雇主责任保险（八）投保单.docx

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1、雇主责任保险（八）投保单NO.欢迎您到*财产保险股份有限公司投保！请您在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理等内容，据实回答保险人就投保事项提出的相关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实填写投保单及附件。投保后相关内容若发生变动，请及产通知保险人。1.投保人信息投保人名称：联系人和电话：通讯地址和邮编：电子邮箱：2 .被保险人基本信息投保人名称：联系人和电话：通讯地址和邮编：电子邮箱：3 .被保险人性质：国家机关口事业单位社会团体（3学校企业个体工商户请说明所在行业：4 .被保险人地址/营业场所：5 .被保险人营业范围:6 .被保险人工作人员总人数：人其中

2、高级职员姓名，职务，健康情况，请说明:其他类型工作人员说明（如工作类型、人数、健康情况）：注：如必要，请附工作人员基本情况清单。7 .过去三年是否投保过与雇主责任相关的保险？是口否过去三年损失情况如何？口有口无如果有，请说明：保险期间保险人数损失情况获赔情况8 .是否按照工伤保险条例参加工伤保险？口是口否如果是，过去三年被保险人参加工伤保险的情况：保险期间保险人数损失情况获赔情况9 .工作人员上岗前，是否经过岗位培训？口是口否培训时间一般多长？10 .是否拥有专职医疗人员?W如果有，请列明数量：11.与最近的医院的距离：请提供医院名称：12.是否全部工作人员参加医疗保险？口是口否如果否，请说明

3、情况：13.劳动合同中对被保险人工作人员伤、残或死亡及职业性疾病等规定的赔偿原则及限额:经保险人要求，被保险人应将与工作人员签订的劳动合同复印件交由保险人存档。14.其他需要特别说明的情况：以下为投保信息15.(1)每人伤亡责任限额（大写）：（小写）(2)每人医疗费用责任限额（大写）：（小写）(3)附加住院津贴条款（大写）：（小写）附加上下班途中意外责任定义保险条款（小写）(4)累计责任限额（大写）：（小写）(5)每次事故每人医疗费用免赔额（大写）：（小写）(6)保险费率：%。注：可根据工作人员类型确定差别责任限额。16 .保险期间：月，自2024年月日零时起，到2025年月日二十四时止。17 .总保险费（大写）：（小写）18 .保险费支付日期：19 .保险合同争议解决方式选择：口提交仲裁委员会仲裁；口诉讼。20 .特别约定：详见特别约定告知书投保人声明：保险人已将雇主责任保险条款（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据。投保人（签章）2024年月日承保性质：新保续保业务员/代理人姓名:公司网址：服务电话: