日常生活能力评定量表（ADL）.docx

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附件1日常生活能力评定量表（AD1.）评估机构：评估时间：年月日姓名社会保障卡号（身份证号）参保类别退休口老年居民（一档）口老年居民（二档）口其他口慢性病情况项目评定标准评分分值标准得分1.进食较大和完全依赖O需部分帮助（夹菜、盛饭）5全面自理1()2.洗澡依赖O自理53.梳洗修饰依赖O自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54.穿衣依赖O需一半帮助5自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）105.控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周Vl次）5能控制106.控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（1次/24小时；1次/周）5能控制IO7.如厕依赖0需部分帮助5自理108.床椅转移完全依赖别人0需大量帮助（2人），能坐5需小量帮助（1人），或监护1()自理159.行走不能走0在轮椅上独立行动5需1人帮助（体力或语言督导）10独自步行（可用辅助器具）1510.上下楼梯不能0需帮助5自理10合计100