临床难治性高血压定义、流行病学、危险因素、诊断管理及治疗要点.docx

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1、临床难治性高血压定义、流行病学、危险因素、诊断管理及治疗定义根据2018AHA难治性高血压检测评估管理科学声明，难治性高血压（RH）的定义为：（1）血压2130/8OmmHg,尽管使用3种或3种以上降压药（至少1种利尿剂）的最大耐受剂量，或（2）使用4种或4种以上降压药控制的高血压。中国高血压防治指南（2018版）中，在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噫嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。流行病学及危险因素RH的估计患病率约为12%-18%,而在

2、临床试验中，RH患病率高达38%。RH患者发生心血管事件、卒中和全因死亡的风险也会增加。其危险因素包括黑种人、高龄、男性、肥胖、糖尿病和慢性肾脏病。难治性高血压诊断与管理1 .排除假性难治在诊断真正RH之前，临床医生首先需要排除假性RH,如药物依从性差、白大衣效应。识别白大衣高血压可以通过非诊室血压监测来实现。2 .继发性高血压筛查筛查继发性高血压是评估RH的重要步骤。（1）原发性醛固酮增多症高达20%的RH患者会出现原发性醛固酮增多症，但仅有20%-50%的原发性醛固酮增多症患者出现低钾血症。所有RH患者均应通过评估血浆肾素活性（PRA）和血浆醛固酮浓度是筛查原发性醛固酮增多症，无论血清钾如

3、何。可在盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗期间进行筛查。这些药物通常会升高PRA,因此用药时出现PRA抑制应增加对原发性醛固酮增多症的怀疑。如果药物治疗未抑制PRA,并且原发性醛固酮增多症的可能性很高，建议在药物洗脱2周或以上时间后重复检测PRAo筛查前应将低钾血症纠正至4.0-5.0mmolL,以避免假阴性结果。在PRA抑制的情况下发现血浆醛固酮浓度升高（10ngdL）强烈表明存在原发性醛固酮增多症，并需要转诊至高血压专家进行额外的检查（即盐负荷试验）和治疗。（2）其他原因继发性高血压的其他原因包括阻塞性睡眠呼吸暂停、肾动脉

4、狭窄、嗜倍细胞瘤、库欣综合征以及可能升高血压的药物（如非留体抗炎药、外源性类固醇和兴奋剂），应根据患者个体特征和临床医生意向进行评估。3 .治疗RH的一线治疗应侧重于将钠摄入量降低至1500mg/d以下，并每周进行至少150分钟中等强度运动，这些方式均已被证明可将RH患者的收缩压（SBP）降低约10mmHgo如果已确定继发原因，则应实施针对该原因的治疗。对于原发性醛固酮增多症，单侧病变应考虑患侧肾上腺切除术，10%-20%的患者可以治愈高血压，而双侧原发性醛固酮增多症应采用MRA治疗。对于患有阻塞性睡眠呼吸暂停患者，接受持续正压气道通气治疗的RH患者SBP降低2-5mmHgo对于接受指南指导的

5、降压治疗后血压仍未控制的患者，考虑将利尿剂换成长效氯噫酮（若估算的肾小球滤过率eGFR30mL/min/1.73m2）或托塞米等长效襟利尿剂（若eGFRV30mL/min/1.73m2）o如血压持续升高，可考虑加用螺内酯等MRA作为第四种用药（若eGFR30mLminl.73m2）o依普利酮或阿米洛利可用作螺内酯不耐受患者的替代药物。第五种药物的选择通常取决于患者特征，如静息心率（HR）o由于维持心输出量需要更高的每搏输出量，对于心动过缓或心脏传导阻滞患者或单纯收缩期高血压患者应避免使用减慢心率的受体阻滞剂或降压药物。J血管扩张药，如受体阻滞剂（多沙唾嗪等），可降低血压，同时促进反射性心动过速

6、。J在心率升高的情况下，可选择B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙通道阻滞剂（如维拉帕米）或中枢交感神经抑制药物（如胭法辛或可乐定透皮贴）作为第五种药物。J对于存在可能由交感神经驱动的焦虑或抑郁症状的RH患者，考虑使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是合理的。如果在启动第四种或第五种药物治疗后血压仍然未得要控制，建议转诊至高血压专家。4 .新型治疗方法（1）醛固酮合酶抑制剂醛固酮合酶抑制剂，baxdrostat和Iorundrostat,已被证明可在未得到控制的高血压患者中诱导血清醛固酮水平和血压持续降低，而与PRA无关。（2） Zilebesiran血管紧张素原小干扰RNA药物Zilebesiran是一

7、种通过抑制肝脏血管紧张素原产生来抑制肾素-血管紧张素系统的新药。高钠饮食会减弱Zilebesiran的降血压作用。（3） AprocitentanAprocitentan是一种双重内皮素受体拮抗剂，Aprocitentan表现出良好的耐受性，在第4周时就显示出优于安慰剂的降低血压作用，并在第40周时持续有效。（4） lONIS-AGT-LRxIonis-AGT-LRx是一种反义寡核甘酸（AS0）,通过下调肝细胞中的AGTmRNA来降低血浆AGT水平。（5） 全新非幽体盐皮质激素受体拮抗剂非幽体MRA对醛固酮受体具有高选择性、高亲和力的特点。对雄激素、糖皮质激素、孕酮和雌激素受体的亲和力较低，可明显减少不良事件发生率。（6） 超声去肾神经系统直立性高血压和心率升高与去肾神经支配术（RDN）后血压反应增强有关。