传染病防治：发热.docx

《传染病防治：发热.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《传染病防治：发热.docx（23页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、传染病防治：发热内容提要发热是传染病、感染性疾病的重要症状，而对发热的症状鉴别建立科学的分析思路是内科、儿科、感染科等不少专科临床医师的基本功，应熟练区别感染性与非感染性发热，进一步依据病史,体征,热度高低、热型与伴随症状及必要的实验室及辅助检查的结果判断感染性发热的病因。发热是指人体体温维持在高于正常的水平。通常认为口温高于37.3,肛温高于37.6,或一日体温变动超过1.2。C时即称为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。热程在2周以内的发热称为急性发热，急性发热病人热程短，多伴有明显的伴随症状，大部分急性发热性疾病都有感染性的病因。感染主要发生在机体与外界环境易于

2、直接接触的部位,如上、下呼吸道、胃肠道、泌尿生殖系统以及皮肤软组织。大多数急性的呼吸道和胃肠道的感染是病毒性的。发热持续3周以上，体温多次超过38.3C,经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病称为原因不明发热(FUO)o这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题。一.发热的病理生理（一）体温的调节正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37。C上下的狭窄范围内（36.237.2）,不因地理区域或外界环境温度的改变而有所变异。个体间的体温虽可有一定的差异，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同。体温调节机构包括温度感受器和

3、位于下丘脑的体温调节中枢。目前生理学上多采用调定点（SetPOint）的学说来解释下丘脑的体温调节中枢对体温调节的功能活动。该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。（二）致热原与发热的机制致热原（PyrogenS）是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发热。目前已知的致热原可概括为两类：1 .外源性致热原如

4、病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脱醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素等，这一类致热原的分子结构复杂，不能透过血脑脊液屏障，故不能直接进入下丘脑作用于体温中枢，而是通过宿主的细胞产生所谓内源性致热原再作用于体温调节中枢，引起发热。然而，极少数外源性致热原例外，例如内毒素既能直接作用于下丘脑，又能促使各种宿主细胞合成内源性致热原。2 .内源性致热原(EP)是从宿主细胞内衍生的致热物质,体外细胞培养显示其主要来自大单核细胞和吞噬细胞。目前认为有下列一些因子：白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素(IFN)o(三)

5、发热时人体功能的变化体温改变与常温相差35t左右时，对人体大多数器官组织功能的影响不显著，但高热对各器官组织皆能产生一定影响，对神经组织损害尤为明显。体温超过42.5。C时，由于蛋白质的变性和酶功能失常可导致脑细胞不可逆的损害。二.发热性感染病在古时，发热就被认为是感染重要的表现。在发热性疾病中，症状可有潜在的疾病或发热本身产生。许多发热患者可有因运用肌肉收缩而产热导致的肌痛。虽然背部和腿部的酸痛常常与病毒血症相关，但是一些发热刺激物也可产生该类症状。而畏寒或许和表面血管收缩以升高机体核心体温有关。对于急性发热诊断思路的主要包括如下主要环节。1、流行病学感染性疾病与病原体、易感宿主以及环境因素

6、相关。许多感染经由直接接触（手、污染物）、进食（食物、水）、呼吸，或媒介载体（如蚊子）在人群中传播。对确诊或疑似感染的患者应该对其状况进行评估，如是否是可传播病原体的传染源、病原体的来源、传播途径等。2、年龄患者的年龄常可以提示可能的疾病。自然感染或免疫接种常使儿童或青少年所患的疾病受到一定的限制，如麻疹、风疹和水痘。免疫力的下降可导致年轻人发生百日咳以及年长者的结核再次活动。老年人因前列腺肥大,膀胱有残余尿，或有会阴损伤可导致泌尿道感染增加。3、职业和旅游史屠宰场工作者可能比从事其他职业的人更多接触布鲁病菌（brucella）。一些疾病与是否进入疫区相关，且发病的潜优期不同。伤寒热在病菌随进

7、食侵入消化道后12周就表现出来，而从流行地区回来的旅行者患上阿米巴肝脓肿则几个月才表现出临床症状。一些旅行者回到家后经过不同的潜伏期出现发热，并常常伴随其他的症状和体征。对这些患者首先要考虑与旅行不相关的的感染。当除外这些常见的感染后，鉴别诊断应该包括旅行相关的感染，来自国内还是国外。如对进入疟疾流行区的发热患者应尽力采血作疟原虫的鉴定。4、热度的高低较高的发热常与内脏感染有关，如社区获得性肺炎或肾盂肾炎。大多数的病毒性呼吸道感染和胃肠炎，以及一些亚急性的细菌性心内膜炎的发热均低于39o另外，许多感染并不一定有发热，如莱姆病、骨髓炎、以及大多数性传播疾病。5、症状和体征在大多数情况下，发热性疾

8、病常伴发局部的症状和体征，这对一些特殊的疾病诊断有一定的意义。例如，腿部红斑、疼痛、发热发生于足癣或隐静脉植入切开的患者时，可以立即诊断为链球菌蜂窝织炎。如果患者的起病呈一渐进的过程，没有出现毒性反应，那么要做的只是临床的观察和随访。毒性症状包括心动过速、呼吸急促、或是对所见的事物感到焦虑或疑惑。如果患者表现出毒性症状,应立即对其进行一些有针对性地诊断性的检查，并考虑病人需入院接受治疗。如果患者只表现为发热或一些非特异的症状，那么在诊所门诊检查是不能解决问题的。在这种情况下,对严重病例应留院观察检查。三,不明原因发热1961年，Petersdorf和Beeson首次提出了不明原因热（或称发热待

9、查，FUO）这一临床概念。由于FUO病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现而成为医学实践中极富挑战性的问题。引起发热待查的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊人群的FUo病因构成也有其特殊性,如HlV感染者多为感染性疾病，结缔组织性疾病罕见。但大致来说可分为以下4大类：1、感染性疾病：长期以来一直是引起FUo最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒次之。近年来此类疾病有所下降，尤其在北美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已降至30%左右。但是包括我国在内的发展中国家约有40%50%的FUO由感染性疾病引起，因此感染性疾病仍是发热最常见的病因。2、结缔组织一血管性疾病：

10、该组疾病在发热待查中所占的比例近年来有所上升，约占2030%左右，常见的病因有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Stin病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。由于生活水平的提高以及实验室诊断技术的发展，风湿热及SLE,尤其是风湿热的比例有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、颈动脉炎等既往罕见的疾病的发病率日见上升。3、肿瘤性疾病：随着CT、MRl等影象学技术的发展，其所占比例有所下降，约占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。4、其他：约占10%,包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。上述4类原因约囊括了8090%的发热待查病因，但是尽管

11、在一些具有一定规模的医院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并且应用了现代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊断技术，仍有约10%的发热待查患者始终不能查明原因,而且这一比例仍有不断升高的趋势。（表）病因的分布受地理、年龄因素的影响。在年龄方面可区分为三个不同的组别，6岁以下的FoU患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁年龄组则以结缔组织一血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人组，虽然感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显地增长。表1引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、结

12、肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒性结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、巨细胞病毒感染、弓形虫病、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、艾滋病、隐球菌病小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎，李斯特菌、耶尔森菌和布鲁菌病，周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒感染、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球泡子菌盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染等病、感染性动脉瘤、洛矶山斑点热、莱姆病、利什曼原虫病、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性StiIl

13、病,频动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如TakayaSU动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、SjOgren综合症、贝赫切特综合征、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegner肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽

14、肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症（一）诊断思路发热的病因虽极为复杂，但如能详细全面又有重点地询问病史，进行详尽规范的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，则绝大多数的发热病因可以查明。1、病史在诊断中的重要性详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对发热病人尤应注意：（1） .观察体温与热型在对发热待查患者着手进行观察前,首先必须确定患者是否发热。必要时口腔与直肠温度同时记录。因为主诉发热的患者中有少数经观察证明无发热，而是生理性体温波动或伪装热。热型许多发热性疾病具有特殊的热型，有时可起提示诊断的作用，常见的热型有：稽留热:多为高热，常持续在40

15、。C上下，一日间温差仅在1。C以内，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等。弛张热:体温在39。C以上，但波动较大，一日间温差在2。C以上，但最低体温不到正常，较多见于风湿热、败血症、全身炎症反应综合征、肝脓肿、严重肺结核等。间歇热:一日间温差大，波动在正常与高热之间，或高热期与无热期交替出现，如疟疾、肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤、布鲁菌病及周期热等。不规则热:热无一定的规律，热度高低不等，呈不规则波动，见于流行性感冒、阿米巴肝脓肿、肺结核、癌性发热等。波状热:热度逐渐上升，达高峰后又逐渐下降至低热或常温，如此反复有似波浪，可连续达数月之久，见于布氏杆菌病等。消耗热:热度波动幅度更大，在45。C之间，自

16、高热降至常温以下，常提示毒血症严重，病情险恶，见于败血症等。必须提到的是在疾病过程中，也可有两种或两种以上热型交互存在，如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，热型可由典型稽留热变为弛张热。另方面，由于抗菌药物的普遍应用，及时控制或部分控制了感染；或由于解热药与肾上腺皮质激素的应用，也可使发热变为不典型。此外，热型还与个体反应有关，例如老年人患休克型肺炎，发热可不高或甚至无发热。故对发热病人应按具体情况作出具体分析，才能对疾病作出正确的诊断。（2） .观察热程与伴随症状热程长短对发热待查诊断具较大参考价值。一般来说，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，在抗生素应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，则有利于感染性疾病的诊断。如热程中等，但呈渐