儿童呼吸困难定义、病理生理、发生机制、分度及诊断思路.docx

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1、儿童呼吸困难定义、病理生理、发生机制、分度及诊断思路呼吸困难是儿童常见的临床症状，儿童尤其是婴幼儿，由于其呼吸系统特殊的解剖结构特点，以及生理功能发育的不完善，容易出现呼吸困难；且病因多样，病理生理过程复杂，严重者可能进展为呼吸衰竭、导致心跳骤停而危及生命。呼吸困难是一组异质性疾病的临床表现，不同疾病所表现出的呼吸困难的类型和程度既有差异，又有一定的相似之处，这给临床诊断和鉴别带来困难。儿童呼吸困难定义患儿主观感觉空气不足、呼吸费力；客观表现为辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸增快，呼吸节律、深度及呼气/吸气相之比发生改变。表1.不同年龄段儿童气促的简易判断标准年龄呼吸频率V2月龄960次/分212

2、月龄50次/分15岁40次/分5岁30次/分病理生理与发生机制维持正常呼吸的任何一环节发生障碍时，均可引起机体缺氧和（或）二氧化碳潴留，出现呼吸困难；机体通过辅助呼吸肌参与呼吸运动及呼吸频率、深度等改变进行代偿，有时可维持血气正常；但代偿不全时，会导致血PO2降低及PeO2升高，出现呼吸衰竭。呼吸困难的发生机制包括以下三个方面（详见表2）：表2.儿童呼吸困难的发生机制呼吸运动阻力增加,呼吸肌肌力受损胸壁呼吸肌感受器信号传导到大脑皮质感觉中枢，皮质通过运动中枢引起呼吸做功增强，主观感觉呼吸用力/费力，呼吸困难的感受定位于呼吸肌。缺氧及高碳酸血症刺激颈动脉体、主动脉弓及中枢化学感受器，呼吸道及间质

3、炎症刺激肺脏感受器引起呼吸驱动增强时，主观感受为空气饥饿感（airhunger）,其可能机制为神经机械分离。呼吸道痉挛引起迷走神经介导信号传入脑干及皮质感觉中枢，主要引起胸闷。分度对于呼吸困难，首先需根据ABC快速评估法以评估其严重程度：（1）外观（Appearance）：有无呼吸费力、烦躁或出现嗜睡、昏迷表现；（2）呼吸（Breathing）：是否出现呼吸频率改变、呼吸做功增加、异常呼吸音及异常体位；（3）循环（Circulation）：是否出现苍白、皮肤花纹及发绢。儿童呼吸困难分为轻度、中度及重度，具体分度详见表3：表3.儿童呼吸困难的分度分度临床特点轻度呼吸增快，节律稍不整，哭闹或活动后

4、可出现轻度青紫。中度呼吸频率明显增快，辅助呼吸肌参与呼吸运动（吸气性三凹征、点头样呼吸），烦躁发组，吸氧后症状有所改善；需要急诊干预处理。重度呼吸困难进一步加重，可出现呼吸节律不规则、呼吸暂停，严重者伴有昏迷及循环功能不全；吸氧不能使青紫缓解，需要急诊干预处理。诊断思路呼吸系统疾病，心血管疾病，神经系统与肌肉疾病，全身性疾病或中毒及精神因素均有可能导致儿童呼吸困难。第一步：病史采集的要点？询问呼吸困难的起病急缓、既往有无类似发作、发作诱因和缓解因素、伴随症状：(1)突发呼吸困难，常见于自发性气胸、肺栓塞、急性肺水肿和过敏；逐渐出现的呼吸困难，常见于肺炎、充血性心力衰竭、气道疾病等；(2)既往有

5、类似发作，常见于慢性心肺疾病如哮喘、慢性心功能不全等；(3)慢性呼吸困难急性加重时，还需关注加重的诱因，如自行停药、感染、饮食改变(过敏、摄入盐增多)等；(4)典型的端坐呼吸常见于心功能不全；单侧卧位呼吸困难常见于单侧肺疾病、可变的气道阻塞等；(5)伴随症状如胸痛、心悸、下肢水肿、晕厥、咯血、恶心呕吐等，对鉴别诊断也有帮助。第二步：体格检查的要点？体格检查时，需重点关注以下体征：(1)呼吸频率：呼吸急促是呼吸困难的最主要体征；(2)呼吸幅度及节律：深大呼吸，呼吸浅快，吸气性胸廓凹陷,吸气喘鸣，呼气性呻吟；(3)心肺体查；(4)有无发组及杵状指。表4.儿童呼吸困难的体格检查要点体查项目体查基点生

6、命体征体温，呼吸，血后，心率,SPO2一般情况体位，说话能否成句，有无焦虚烦Sl或脚部休查视诊：胸壁有无不对林、崎形、矛盾呼吸触渗：胸壁有无压痛、握舌感即漆：鼓音提示气胸，浊音提示胸腔积液、肺IB病变听诊：关注有无呼吸音减低、客啤音、干/湿啰音等心脏体查注意有无心声区隆起、心脏XMI、心包摩擦青和心脏杂青其他BI官系统皮肤：色、温度湿度皮疹痛点痛班颈部：是否对称,有无红肿包块等造成气道慢阻,有无颈龄脉怒张腹部：有无JW*,有无不盾呼吸，有无肝大和肝颈龄脉回流征四肢：有无紫珀、水薛成杵状指.肌肉收Ie是否有力警第三步：辅助检查的要点？对于儿童呼吸困难，常用的辅助检查包括以下几项：（1）血气分析：

7、呼吸困难的最重要检查；（2）肺脏影像学检查：胸片，肺部CT及气道三维重建，床旁肺部超声；（3）纤维支气管镜检;（4）肺功能检测；（5）心电图及心脏彩超。表5儿童呼吸困难的常用辅助检查检查项目临床意义血气分析发现有无低寂血症、高碳酸血症及酸碱失衡胸片发现有无肺炎、气胸、胸腔积液及充血性心衰心电图有无心肌缺血、心包炎、心肌病及心律失常血液检查血常规、心肌酶、脑钠肽、电解质、血糖，协助判断疾病严重情况及原发疾病肺部CT及超声发现有无炎症性病变、肿瘤、先天性病变或间质性病变心脏超声发现心脏有无解剖结构异常及进行血流动力学评估肺功能检查判断肺通气功能、肺弥散功能、肺容量及气道阻力纤维支气管镜检诊断或治疗支气管的炎症、异物或畸形等