居民健康档案数据信息使用申请表模板.docx

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居民健康档案数据信息使用申请表模板申请人姓名身份证号码所在单位名称联系方式一、查询内容口个案信息导出，涉及表单包括：口居民健康档案封面口个人基本信息表口健康体检表新生儿家庭访视记录表 1-8月龄儿童健康检查记录表 1230月龄儿童健康检查记录表口36岁儿童健康检查记录表 618月龄儿童中医药健康管理服务记录表2436月龄儿童中医药健康管理服务记录表口第1次产前检查服务记录表口第25次产前随访服务记录表口产后访视记录表口产后42天健康检查记录表口高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表口严重精神障碍患者个人信息补充表口严重精神障碍患者随访服务记录表肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者随访服务记录表口老年人中医药健康管理服务记录表口统计数据，请具体说明:口其他内容，请具体说明:二、主要用途三、申请人保密承诺书1、本查询信息仅用于申请的主要用途，不得另作他用；2、妥善保管查询信息；3、因本人原因造成信息安全事故，愿承担法律责任。.申请人签名申请日期批准人签名批准日期经办人签名经办日期

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