护理文书书写规范.docx

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1、护理文书书写与管理规程1 .政策是临床科室护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。2 .目的规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护埋病历。3 .标准护理文书：是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、护埋记录及与护理活动有关的其他记录。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药，及其他有创操作等内容均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。3.1 住院病人初始护理评估单：初始护理评估应在病人入院后8小时内完成，原则上由接诊护士按照住院病人初始护理评估单进行初评，各项目填写必须完整。当病人转科时，转入科室护士不需重

2、新进行初始评估，可共享首次住院科室的初始护理评估信息。所有再次入院的病人均须重新进行初始评估。3.2在护理评估筛查时病人被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应及时报告主管医生。3.3护理计划3.3.1根据医嘱治疗方案及病情护士应对（危重病人）每位住院病人制定护理计划，在病人入院24小时内完成。3.3.2护理计划应随病人的病情变化（病重、病危、手术后等、转科进行修改。.3.3体温单3.3.1体温单记录体温、脉搏曲线、呼吸次数和病人的其他情况，如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院、手术、转科或死亡等。3.3.2休温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。

3、日期的填写为每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如200729）,其余6天不填写年、月，只填写日。如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日，或年、月、日。转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭号“一”并写上转至的科室/床。例如，病人从消化内科转入外科，科室：消化内科-外科，床号:20-30。3.3.3住院日数应从入院当天起为第一天，连续写至出院；用蓝黑钢笔填写“手术”后日期（或分娩后日期“）,遇第二次手术，则写为第一次手术日/0,依次填写，至术后7天止。3.3.4在42-40。C之间，用红笔纵向顶格记录下列各项：入院、出院、转入、手术（不写名称）、分娩、死亡、热疗，除分娩、

4、死亡、填写时间外，其他均不需填写时间，填写时间要求具体到时和分，时间一律用中文书写X时X分。3.3.5体温、脉搏、呼吸测量的频次。新入院病人、中小手术后病人：2次/日,连测三天，体温正常改为1次/日,直至出院。大手术后病人、发热病人（39打37.2。C）:4次/日，连测三天，体温正常改为1次/日。高热病人（T39。C）:6次/日（Q4h）（4:00,8:00,12:00,1600,20:00.,00:Q0）:（2:00,6:00,10:00,14:00,18:00.,22:00）,连测三天。体温正常改为1次/日（三测单记录时间定为10:00）o专科疾病须观察体温时，按疾病常规执行。3.3.6体

5、温记录法体温每小格0.2o体温（腋温）用蓝色X表示，相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接；脉搏记录须点蓝X,体温、脉搏的连线一定要直。物理降温30mi后测的体温，以红圈表示，并用红色虚线与降温前的休温在同一纵格内相连。下一次体温与物理降温前体温相连。如果病人高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单或病情观察记录单中。体温低于35,则在35。C以下用蓝黑钢笔写“体温不升”。任何异常升高或降低的体温，应重复测试，待确定无误后记录，并须立即报告医生。拒试未测体温，前后两次曲线断开不连。3.3.7脉搏记录法脉搏记录每小格表示4次。脉搏、

6、心率以红+表示，相邻两次脉搏之间用红线相连，若脉搏在粗线上不必连接。脉搏与体温重叠时，用蓝叉外画红圆圈的符号表示。脉搏短细表示法：脉搏短细病人测脉搏的同时必须测心率,并在体温单上以红圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。3.3.8呼吸记录法：用蓝黑钢笔在体温单呼吸栏中相对应的时间格内用数字记录。人工辅助呼吸的病人用蓝黑钢笔在体温单中35。C以下位置相应的时间格内写上“呼吸机”，呼吸次数用蓝黑钢笔在体温单呼吸栏中相对应的时间格内用数字记录，停用呼吸机时，在35。C以下位置相应的时间格内写上“停呼吸机”。3.3.9体温单下栏各项均用蓝黑钢笔填写。因已注明单位，只填写数字即可。3.3.

7、10大便次数：每日填写一次，记录前一日上午8:00至当日上午8:00期间的大便次数；如系灌肠的大便次数应于次数后加短斜线写E,如3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠2次后大便3次；1,2/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；人工肛门、大便失禁者写“3.3.11人量：按医嘱要求准确记录于护理记录单中，每24小时统计一次总量，填入体温单的入量栏内。3.3.12排出液量、尿量：按护理常规或医嘱准确记录液体出入量记录单，每24小时统计一次总量，填入体温单的排出液量、尿量栏内，小便失禁时用“”表示。3.3.13血压：按护理常规或医嘱测量并记录。新入院病人在入院当日测量一次（儿科7岁及7岁以上测量

8、），住院期Ig每圆量一次，/量数”受是于体温单上血生g内（充内容一级护理三测单血压值记录时间点固定为10:00,14:00;每天二次的血压在体温单中进行记录。测血压应固定时间点,其中bid:7:00,16:00;tid:7:00,16:00、20:00;qid:7:00,11:00、16:00,21:00;Q6h:7:00、13:00.19:00.1:00;Q8h:7:00,15:00、23:OOo修改为：与三测单时间点一致。）3.3.14体重：病人入院时应测量体重一次，住院期间每周测量一次，如病情需要，可增加测量次数。暂不能被测量者须说明卧床。3.3.15其他：根据病情需要可将24小时的痰量

9、、抽出液等记入排出量的空白栏内。3.3.16如为电子体温单打印出来的则全部是黑色字体。3.4护理记录护理记录应客观、真实、及时、准确、完整，措辞简明扼要，均用蓝黑钢笔记录，记录后及时签全名。各种记录的时间均具体到分。护理记录内容应包括：首次护理记录、病程护理记录（手术前后护理记录、转科小结、转入记录、抢救记录、死亡记录）、出院记录。病程护理记录还应包括对使用镇痛泵和长期使用止痛药患者（如肿瘤）疼痛的描述、特殊检查、治疗、用药前后病人的状况，使用留置针的情况等。护埋记录全部随病历归档。3. 4.1一般病人护理记录3.4. 1.1首次护理记录：指病人入院后由护士书写的第一次护理记录，应在病人人院后

10、8小时内由当班负责护士完成。内容包括记录书写日期、时间、本次入院的原因、病情观察内容、入院后给予的治疗和护理、需要向下一班交待的护理重点内容等。3.4.1.2病程护理记录：内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果及向病人交待的有关注意事项、健康教育执行情况等。3.4.1.3手术前后护理记录手术前护理记录：手术前由当班负责护士完成。内容包括对病情的观察、术前准备情况、术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况、术前用药和特殊病情变化、拟手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟施手术时间等。手术后护理记录：记录内容包括麻醉方式、手术名称、术后诊断、病人返回病房的时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口

11、情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态观察和记录术后病情及术后康复指导、病人心理护理等。3.4.1.4抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间及抢救措施等。3.4.1.5死亡记录：死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间。3.4.1.6临时离院记录：由患者签署住院患者临时离院风险知情及责任承诺书。护士应记录离院时间、返回时间，对超过请假时间未返回病房的情况。3.4.1.7护理记录的频次新入院病人、高热病人、手术后病人每天至少记录一次,连续记录三天，当病人生命体征正常，病情稳定后每三天记录一次；手术前护理记录一次；病人病情变化每班记录或随时记录；特殊检查和治疗（有创性医疗操作、腔镜

12、检查、化疗、高温热疗、EBo0、镇痛泵等、特殊护理操作（侵入性操作）、临时特殊用药效果观察、成分输血过程等要有记录。3.4.2危重病人护理记录（病情观察护理记录单）病情观察护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。病情观察护理记录单用于病人病情危重、手术后（三、四级手术）、特级护理、病情发生严重变化时、测血压2次以上时的记录。3.4.2.1病情观察护理记录单记录内容及要求3.4.2.2出入量的记录：包括入量和出量。出入量的统计：根据医嘱或病情决定,每小时、每4小时、每12小时或每24小时出入量的记录。出入量统计应固定时间点,白天6:00-18:00由白班护士统计，日

13、间小结一次；夜间18:00-6:00由夜班护士统计，24h总结一次，用红钢笔记录并在其格子上下各画一横线。每I2h需统计记录出入量时间规定在6:00.18:00每4h记录出入量时间规定在2:00、6:00、10:00.14:00.18:00,22:00;24小时出入总量须记录于体温单上。3.4.2.3生命体征的记录：所有病人生命体征监测的频次根据医生的医嘱进行记录，当医生停止该项医嘱和/或修订护理等级时停止监测；医生只下达监测生命体征未注明几小时监测一次的，每1小时须记录一次生命体征；病情突然变化者护士随时记录生命体征；医生只下病危、病重未下监测生命体征医嘱的病危病人护士应每1小时监测记录一次

14、神志、脉搏、呼吸、血压；病重病人护士每4小时监测记录一次神志、脉搏、呼吸、血压；病危、病重病人每4小时监测记录一次体温。术后病人生命体征监测记录频次：医生未开监测生命体征医嘱时，全麻手术后的病人每1530分钟监测记录血压，脉搏（心率）、呼吸一次，直至完全清醒，连续记录六次，循环和呼吸稳定后停测停记；腰麻、硬膜外麻醉及其他麻醉术后的病人每30分钟监测血压、脉搏（心率）、呼吸一次，连续记录四次，稳定后停测。医生只下监测血压/脉搏/血氧饱和度每天三次或三次以上医嘱时，需在病情观察记录单中进行记录。3.4.2.4病情观察护埋记录单为护士的动态观察记录，记录的内容包括病情变化、特殊治疗，特殊检查及有创性

15、医疗操作、特殊护理操作、临时特殊用药、手术病人的麻醉方式、手术名称、伤口情况、引流情况及告知病人的注意事项、术前准备、术后护理、输血过程等。使用“病情观察护理记录单”进行记录时须随时记录动态情况，但不需对病人病情进行小结。使用“病情观察护理记录单”记录期间停止护理记录单的每天记录。3.4.2.5病情观察及处理栏内主要记录观察到的问题和所做的处置，内容要简单明了，不加任何主观描述和评价,记录后靠右侧签名（同一护士在持续的时间段内对病人进行病情观察的可在记录后另起一行鉴名；对于只记录血压的可在同一行签名；如是同一护士在持续的时间段内对病人所测量的血压可在最后结束时的同一行签名）。3.4.3手术护理

16、记录手术前：择期手术病人，巡回护士在手术前24小时内完成对病人进行的探访，根据手术护理探访记录单的内容进行探访且要有记录。其内容包括术前诊断、手术名称、生命体征、身体、心理、接受教育能力、疼痛评估等。手术中：病人到手术室后，巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料进行记录，并在手术结束后即时完成。根据手术护理记录单进行记录的内容包括病人姓名、住院号或门诊号、手术日期、手术名称、术前核对清单、手术体位、术中护理情况、病人生命体征、所用各种器械和敷料项目数量、手术置入人体内医疗器具的标识、巡回护士和手术器械护士的姓名等。手术中病人生命体征的评估:由麻醉医生进行监测与记录,局麻手术病人如果没有麻醉师的监测，由巡回护士或治疗护士进行评估，监测病人的心率、血压等生命体征，在手术