新医改背景下医疗保险基金内部控制对策研究.docx

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1、新医改背景下医疗保险基金内部控制5策研究医疗保险基金指的是国家为了保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按照国家的有关规定，向用人单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两个部分，由用人单位和职工个人按照一定比例共同缴纳。在新医改背景下，医疗保险基金通常会用于人们看病、就医、住院、购药等环节，从而达到降低人们看病就医的负担，缓解看病难、看病贵等问题。但是，在我国部分医院中，由于缺乏完善的内部控制制度，导致医疗保险基金存在资源浪费、使用盲目性等现象。而为了有效避免这些不利现象，需要医院为医疗保险基金构建完善而科学的内部控制制度，以提升医疗保险基金管理水

2、准。一、医疗保险基金内部控制必要性及原则(一)医疗保险基金内部控制必要性首先，能够促进医疗保险行业发展。在新医改背景下，我国有关部门对于医疗保险的缴纳情况，以及医疗保险的使用情况逐渐重视。而随着新医改的逐渐完善以及有关部门的重视，医疗保险已经成为人们日常生活、工作的基础保障，并直接和人们的生活质量、切身利益相挂钩。在此过程中，由于人们对医疗保险的要求不断提高，医疗保险的工作需要也随之增多。因此，从社会角度出发，为了有效加强对医疗保险基金的管理，需要通过应用内部控制制度的方式，对医疗保险基金的使用起到一定监督、监管作用，进而为医疗保险行业正常运转提供制度保障。而从医院角度出发，通过内部控制加强对

3、医疗保险基金管理，一方面，需要医院的财务部门和各科室部门形成有效配合，从而增强各部门之间的协作能力。另一方面，则能使医院职工及时发现医疗保险基金使用中存在的不足，从而加以改进，进而有效提升医疗保险基金的使用效率，最终使医疗保险基金使用落在实处，达到为人民服务的目的。其次，能够规范医疗保险基金管理，提供医疗保险基金管理合理性。当前阶段，医疗保险基金的内部控制管理主要体现在以下几个方面。其一是医疗保险基金的内部管理，其二是医疗保险基金业务运行内部管理，其三是医疗保险基金财务内部管理，其四是信息系统内部管理。通过上述内部控制管理机制，能够有效提升医院工作效率，以及医疗保险基金管理的合理性。从而在新医

4、改背景下，对于落实各项医疗保险政策起到了支撑作用。最后，能够有效规避医疗保险基金运行风险。在新医改背景下，人们对于医疗保险基金的使用情况关注度空前。但是在医疗保险基金使用过程中，诸如骗保、欺保等现象却屡禁不止且层出不穷。根据我国公安部公布的数据信息显示，截至2020年12月，公安部共侦办医疗保险诈骗类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医疗保险基金4亿多元。由此可见，随着此类案件的持续增多，必然为医疗保险基金使用和管理带来一定风险。基于此，通过在医疗保险基金使用过程中应用内部控制，不仅能够为医疗保险基金使用构建一张“安全网”，还能有效降低医疗保险基金的管理成本,转而使医院能够将更多人

5、力、物力放在经营、服务方面，从而有效提高医院自身的竞争力。而对于广大人民群众而言，医院为医疗保险基金设立内部控制制度，则能够切实为人民提供医疗保障。（二）医疗保险基金内部控制原则首先，医疗保险基金内部控制需遵循完整性原则。由于医疗保险基金内部控制制度需要医院会计人员和各科室之间相互配合，因此内部控制会贯穿医院所有的业务流程。在此过程中，内部控制制度应该完全透明化、公开化，使医院上下都能对该内部控制有所了解，从而促进内部控制的完整性，保障医疗保险基金使用透明性。其次，需要遵循灵活性原则。对于不同的医院而言，其科室配置、资金情况、基础设备等因素都是各不相同的，因此基于医疗保险基金设计的内部控制，应

6、该根据不同医院的实际情况，随时调整控制内容，以和医院情况相符。最后，需要遵循制衡性原则。医疗保险基金内部控制需要确保权责相统一，同时各科室、部门之间形成相互制约，才能确保在内部控制实行中，不会出现相互包庇、责任推诿等现象。二、新医改下医疗保险基金内部控制存在的问题(一)医疗保险法尚待完善医疗保险法作为医疗保险基金内部控制制度建立的基础，当前主要存在以下几个问题。首先，医疗保险法的立法层次不够。在我国社会保障制度建设过程中，始终遵循的是立法先行原则。但在新医改背景下，我国社会保障制度中的医疗保险法，却由于长时间处于改革试点状态，使其立法层次处于较低水平。这种情况会导致我国医疗保险制度的强制力较差

7、，同时实施机制也逐渐暴露诸多缺陷，严重时甚至影响我国社会保障制度的统一化推行。其次，虽然在新医改背景下，社会大众加强了对医疗保险基金的认知，但是在相关法律上却依然缺乏重视。这种情况导致人民参与医疗保险体系建设的意愿较低，同时医疗保险制度中的社会性也难以体现。最后，医疗保险方面的司法审查机制不完善。在新医改背景下，我国医疗保险行业获得飞速发展，但是相应的司法审查机制却没有跟上发展脚步，致使医疗保险基金管理存在一定的审查漏洞，同时这种审查漏洞的出现也不利于内部控制的统一性开展。(二)内部控制环境薄弱在新医改背景下，解决人们看病难、看病贵等问题，才是需要率先得到解决的。这种情况使得各科室的问题重心并

8、没有停留在内部控制制度设立上，因此并未考虑将个科室的绩效考核纳入内部控制制度中，最终导致医疗保险基金内部控制环境薄弱。除此之外，有部分医院虽然重视医疗保险基金内部控制环境的打造,但是由于前期准备工作不充分，致使内部控制的各项指令依然停留于表面，形式主义问题严重。长期如此，当内部控制出现问题时，将难以得到解决，进而使医疗保险基金使用存在风险。(三)医疗保险基金内部控制制度不健全为了使医疗保险基金内部控制制度具备更强的风险防范能力，制定科学的风险防范体系是其制度建立的重要前提。对于不同医院而言，都会基于实际情况设置由一套风险防范工作流程，但是随着内部控制制度的加入，必然要在风险防范流程中加入管理举

9、措。在此过程中，由于需要对风险防范体系进行重新设计，以适应管理举措的需要，因而会出现执行不到位、内部控制效果不好等问题。基于此，需要基于风险防范体系，持续对医疗保险基金内部控制制度进行完善。（四）医疗保险基金浪费现象严重在我国许多地区，都存在医疗保险基金使用不合理的现象，甚至有部分医院还出现医患勾结现象，通过将医疗保险基金提取为现金，从而导致医疗保险基金流失。例如，根据审计署公布的医疗保险基金审计结果中的数据指出，在2014年至2016年这段时期内，我国共有1.4亿元医疗保险基金被提取成现金，共涉及药店539家。其中，西安怡康医药连锁有限责任公司，在2014年至2015年内,违规利用医疗保险个

10、人账户刷卡销售日用品等5152.53万元。2015年至2016年，哈尔滨市人民同泰医药连锁店共计142家分店，违规利用医疗保险个人账户刷卡销售日用品等1490.75万元，仅这两家机构涉及的医疗保险基金就高达6643.28万元，占比47.5%。在此背景下，由于医院缺乏内部控制制度，导致医疗保险基金浪费现象严重。（五）医疗保险基金监管存在盲目性当前阶段，我国医疗保险基金监管存在一定的盲目性和随意性，这不仅是因为我国医疗保险监管机制尚存在一定不足，同时我国部分医疗监管人员监守自盗也是引发盲目性、随意性的重要因素。例如在2018年，永城市医疗保险中心的5名员工利用职务之便，在短短数月时间内，先后将20

11、11名暂停参保人员的信息修改到制定的医保卡内。然后伙同4家医保定点药店的老板，通过药店医保刷卡系统，盗刷参保人员个人医保账户资金共计173万余元。上述案例在我国并非个案，因此需要通过加强内部控制监管，才能对此类事件有效杜绝。三、新医改下医疗保险基金内部控制对策（一）加快医疗保险制度立法首先，针对医疗保险法立法层次不够问题，应该由国家有关部门尽快制定、修改和医疗保险制度相配套的法律法规，进而解决立法滞后的问题。除此之外，对于地方政府医疗保险立法，由于不同地区在经济、环境等方面存在差异，因此医疗保险法的立法方式可以考虑由政府立法转变为人大立法，从而在确保地方政府利益的同时，还能兼顾立法的科学性、民

12、主性。其次，针对大众对医疗保险社会性重视程度较低的问题，应该由政府出面，向大众进行医疗保险法律知识的普及，并明确大众在医疗保险体系中的权利和义务。通过这种方式，提高大众在医疗保险制度中的社会参与度。最后，针对医疗保险方面的司法审查机制不完善问题，一方面可以借鉴国外医疗保险审查的先进经验，然后基于这种经验建立我国自己的社会保障审查机构。另一方面尽可能清除医疗保险审查机制中，与时代发展相对落后的法律法规，同时引入最新的审查手段、机制，以加强医疗保险基金内部控制的有效展开。（二）完善内部控制环境一方面，医疗保险部门负责人作为医疗保险基金的第一接触人，需要加强对内部控制环境构建的重视，才能为医疗保险基

13、金内部控制落实奠定基础。另一方面，由于医疗保险基金内部控制完整性原则影响，各科室都应该参与其中。因此，需要由医疗保险部门出面，为医院各科室职工开展内部控制培训会，使全院上下都能对医疗保险基金内部控制保持高度一致性，为内部控制环境构建创造良好环境。（三）构建医疗保险基金财务内部控制制度首先，完善授权审批机制。医疗保险基金内部控制制度制定的关键，在于审批机制的完善。因此，医疗保险部门人员需要依托分级制度，明确财务岗位的工作职责。与此同时，对财务保险基金内部控制进行细分，并细分出管理和控制两个岗位，并针对两个岗位职责进行量化处理，进而为以后内部控制制度运作打下基础。其次，完善内部牵制制度。为了有效降

14、低医疗保险基金的不合理使用，一方面要加强医院职工的道德素养建设，这个可以通过培训的方式进行。另一方面则要确保各科室之间互相形成审查关系。有鉴于医疗保险基金内部控制的制衡性原则，建议各科室每日的业务工作都采取公开化、透明化方式处理，方便各科室之间互相审查、核实，此举使医院今后开展任何工作，都能高效快速开展。（四）重整医疗保险基金资源对医疗保险基金及资源进行重新整合，能够有效提升医疗保险基金的利用率。首先，为医疗保险基金持续开展风险评估，从而使医院各项业务能被有效评估，进而在增强医疗保险基金抵御风险能力的同时，还能使医疗保险部门人员及时发现内部控制的缺陷和问题，并对其进行及时处理，进而突出内部控制

15、的独立性和权威性。其次，在医疗保险部门内部建立财务分析指标体系。通过该体系，能够统筹各项医疗保险基金指标，使每一份基金都能有的放矢，从而提升医疗保险基金内部控制的有效性。最后，在信息时代背景下，需要将大数据、云计算、物联网等新技术应用于医疗保险内部控制中，不断完善其使用功能，减少医疗保险基金的浪费。例如，美国的联合健康集团（UnitedHealthGroUP）就基于大数据技术，搭建了一个能够反复识别不准确账单的平台。通过该平台，能够对账单、处方、医保参与人、合作医护人员进行重复审查，有效处理各类医疗保险基金欺诈事件，进而避免了医疗保险基金的浪费和滥用。（五）强化医疗保险基金监督首先，从内部控制

16、角度出发，为了强化对医疗保险基金的监督，需要将监督内容划分为关键、次关键、一般三个等级，并根据不同等级制定不同的内部控制内容。其次，在内部控制中加入协议考核制度。通过该制度，能够实现对内部控制监督指标的量化，进而实现诊疗规范指标和用药指标、控费指标和减轻个人负担指标的有效结合，达到维护参保人员利益的目的。最后，医院要积极探索更多支付方式，例如总额预付、按病种付费等。与此同时，要加强对医患关系的监督，避免因为医患勾结导致医疗保险基金浪费的事件重复发生。四、结束语综上所述，在新医改背景下，通过在医疗保险基金中建立内部控制制度，不仅能够提升医疗保险基金管理能力，还能够使医疗保险基金得到安全使用。因此,通过加快医疗保险制度立法、完善内部控制环境、构建医疗保险基金财务内部控制制度、重整医疗保险基金资源、强化医疗保险基金监督、建立高素质医疗保险基金人才队伍的方式，能够使内部控制有效融入医疗保险基金中，从而使医疗保险基金的作用得到充分发挥，进而惠及人民群众。