血红蛋白超标促红素作用、肾性贫血概念、诊断、治疗时机、靶目标、监测内容、治疗方案及贫血管理.docx

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1、血红蛋白超标促红素作用、肾性贫血概念、诊断、治疗时机、靶目标、监测内容、治疗方案及贫血管理促红素促红素（ErythroPOietin,简称EPO）是一种由肾脏分泌的激素样物质，其主要功能是促进红细胞生成。促红素的生物学特性：1）促红素是一种酸性糖蛋白，由肽链和糖链组成,肽链由165个氨基酸构成；2）促红素的分子量约为30400,由于其分子量较大，常规血液透析无法有效清除体内的促红素。在临床上，重组人红细胞生成素被广泛用于治疗肾性贫血和其他原因引起的贫血。肾性贫血概念肾性贫血是由于慢性肾病导致的促红素绝对或相对不足，影响红细胞的生成及其寿命而发生的贫血。肾性贫血也可同时合并其他类型的贫血（诸如营

2、养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血以及血液系统肿瘤等疾病导致的贫血），且炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、尿毒症毒素等也可加重肾性贫血的进展。重组促红素可以通过体外重组技术生产，用于补充体内促红素的不足，从而提高患者的血红蛋白水平，改善贫血症状。肾性贫血诊断首先需要明确患者是否存在贫血，确定贫血后需明确贫血的类型，是否存在肾性贫血以外的其他贫血性疾病，排除非肾性贫血因素后，需再次明确是否存在有加重肾性贫血的危险因素。图2肾性贫血的诊断步骤备注：Hb、Het：红细胞比容；RBC：红细胞计数；MCV：平均红细胞体积；MCH：平均红细胞Hb量；MCHC：平均红细胞Hb浓

3、度;Ret：网织红细胞计数；TlBC：总铁结合力；TSAT转铁蛋白饱和度；SF：铁蛋白；CRP：C反应蛋白；URO：尿胆原；UBIL：尿胆红素；TBiI:总胆红素；DBiI:直接胆红素；IBiI:间接胆红素；LDH：乳酸脱氢酶；Hams试验：酸化血清溶血试验；Coombs：抗人球蛋白试验;DL：冷溶血试验；SGA：主观综合营养评估；MIS：营养不良炎症评分法；nPNA：标化氮表现率蛋白当量；PCR：蛋白分解代谢率；Kt/V：尿素清除指数；URR：尿素下降率肾性贫血治疗时机和靶目标对于肾性贫血的治疗时机和靶目标，我国和多个国际指南均有明确的指示（表1和表2）。表1我国肾性贫血治疗时机和Hb靶目标

4、值年份专家共识治疗时机Hb能目标值2007年中华医学会肾脏病学分会重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识间隔2周或者以上连续2次Hb检测值均110gL,并除外铁缺乏等其他贫血病因，应开始实施重组人EPo治疗Hb110gL,但不推荐Hb维持在130g/LULt2013年中国医师协会肾脏内科医师旌肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014年迸行修订）ESAS治疗时机Hb100g/L;2014年更新铁剂治疗指征为TSAT30%且SF500gL.2018年中华医学会肾脏病学分会再次进行修订更新铁剂治疗指征：非透析和腹膜透析患者TSAT20%和（或）SF130g/L2020年中国国家委员会血液

5、净化技术质控指标达标标准为Hb110g/L2021年中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组中国肾性贫血诊治临床实践指南推荐Hb100g/L开始ESAS治疗，避免Hb110gL,但不超过130g/L备注Hb:血红蛋白(hemoglobin);TSAT:转铁蛋白饱和度(transferrinsaturation);SF:血清铁蛋白(serumferritin);ESA:红细胞生成刺激剂(erythropoiesis-stimulatingagents)表2国际指南推荐CKD贫血治疗的Hb靶目标值2007年KDOQICKD贫血临床实践指南接受ESAS治疗的CKD透析和非透析患者（成人和儿童）

6、，Hb浓度IIo120gL范围内，不应130gL2012年KDIGOCKD贫血临床实践指南对于成人CKD患者，不建议ESAs治疗维持Hb浓度115gL,但有必要进行个体化治疗；某些患者Hb浓度115g/L可能改善生活质量，但需准备接受相应风险；接受ESAS治疗的所有成年CKD患者，Hb浓度4130g/L;接受ESAS治疗的所有儿童CKD患者，Hb浓度110120g/L2015年日本CKD患者肾性贫血指南成人血透患者透析前仰卧位采血，Hb浓度2100g/L且120g/L;非透析成人CKD患者Hb浓度110g/L且130g/L,但既往或合并严重心血管疾病患者，Hb120gL应减量或停药；成人腹透患

7、者Hb浓度2110g/L且130g/L;CKD患儿Hb浓度2110g/L,并考虑上幼儿园、上学、学习和运动能力进行个体化调整2015年NICECKD贫血管理指南成人、青少年和2岁及以上儿童100120g/L,2岁以下儿童95115g/L肾性贫血的监测内容年份指南HbIe目标肾性贫血患者的监测主要包括：血常规、网织红细胞计数、铁代谢指标、血清叶酸、维生素B12及骨髓象检查等。国际指南推荐的血常规和铁代谢指标检验时机与频率见表3o表3指南推荐的血常规和铁代谢指标检验时机与频率检验时机与频率年份组织血常规雌2006年KDOQICKD患者至少每年做1次贫血检查；Hb检测频次：ESAS初始治疗阶段的患者

8、至少每月1次，ESAs维持治疗阶段或没有使用ESAs治疗的患者至少每3个月1次.ESAs初始治疗阶段应每月1次检测SF和TSAT;ESAS维持治疗阶段或未接受ESAs治疗的血液透析患者，至少每3个月检测1次SF和TSAT2012年KDIGO不合并贫血的CKD患者中，CKD3期：至少每年1次，CKD45期非透析：每年至少2次，透析患者至少每3个月1次；合并贫血但没有使用ESAs治疗的CKD患者中，CKD3-5期非透析患者和腹透患者至少每3个月1次；ESAs初始治疗阶段的患者至少每月1次；维持治疗阶段的非透析患者至少每3个月1次，透析患者至少每月1次ESAs治疗期间至少每3个月评估1次铁状态（TS

9、AT和SF）;在开始或增加ESAs剂量、失血、静脉注射铁后监测反应时，以及铁储备可能耗尽的其他情况下，应更频繁地检测铁状态（TSAT和SF）2015年日本CKD患者肾性贫血指南CKD5期血透患者至少每月1次铁剂治疗阶段每月1次，非铁剂治疗时每3个月1次2015年NICECKD贫血管理指南CKD患者每3个月1次，血透患者13个月1次合并贫血的患者以及贫血初始治疗阶段，应在检测血液常规同时进行网织红细胞检测rHuEpo治疗方案rHuEPO为第一代红细胞生成刺激剂（ESAS）,皮下注射剂型及静脉注射剂型的半衰期分别为19.4h、6.8h,所以需要每周给药13次。建议肾性贫血患者在应用ESAs治疗前应

10、先纠正铁缺乏；纠正绝对铁缺乏后如果Hb100gL,应给予ESAs治疗。建议Hb20g/L,应减少25%-50%o若每月Hb增长速度10g/L,应将rHuEPO的剂量每次增加20kg,每周3次。2）当Hb达到115g/L时,应将ESAs剂量减少25%；当Hb升高且接近130g/L时，应暂停ESAs治疗，并监测Hb变化，当Hb开始下降时，应将ESAs剂量降低约25%后重新给药。3）当Hb达到目标值时，推荐减少ESAs剂量而非停用ESAso4）当出现ESAs不良反应或ESAs低反应性时，需要重新评估贫血的加重因素，调整ESAs剂量。给药方式1）未透析CKD患者：建议采用皮下注射给药。2）血透患者：建议静脉或皮下注射给药。3）腹透患者：建议皮下注射给药，特殊情况下也可以选择静脉给药。糖尿病肾病患者贫血管理与非糖尿病肾病患者比较，糖尿病肾病患者贫血发生早且程度重。其中女性患者贫血患病率和贫血程度较男性高，年长者比年轻者高，血糖控制良好者贫血患病率显著低于血糖控制不佳者。建议糖尿病肾病患者应在CKD2期即开始筛查Hb,评估铁、叶酸、维生素B12等营养状态以及铁蛋白、转铁蛋白等铁代谢指标，发现异常立即启动贫血治疗。在诊治过程中若发现贫血，同样需要明确是否存在肾性贫血以外的贫血性疾病，尤其要注意贫血是否和既有的糖尿病相关治疗相关，是否和血糖控制不佳或药物不良反应密切相关。