华法林抗凝治疗.ppt
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1、华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗一、作用机制一、作用机制 化学结构:化学结构:3-(-苯基丙酮苯基丙酮)-4-羟基香豆素。羟基香豆素。抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型(环氧化物抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型(环氧化物型)维生素型)维生素K(VK)无法还原为有活性的还原型(氢醌型)无法还原为有活性的还原型(氢醌型)VK,阻止阻止VK的循环应用,干扰的循环应用,干扰VK依赖性凝血因子依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段(有抗原,无活性),而达到抗凝的目的。在前体阶段(有抗原,无活性),而达到抗凝的目的。
2、药效学和药代动力学药效学和药代动力学 口服生物利用度好,口服90min后血浓度达到高峰 半衰期3642h;胎儿血药浓度接近母体值,但人乳汁中未发现有华法林存在。几乎完全通过肝脏代谢清除,主要通过肾脏排泄,肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。剂量反应关系变异很大,需要严密监测。抗凝作用一般发生在给药后的24小时以内,但抗凝作用的峰值可能延长至7296小时,因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。华法林的抗栓与抗凝作用 华法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念华法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念认为华法林的抗栓作用主要来自于抗凝作用,由四认为华法林的抗栓作用主要来自于抗凝作用,由四种维
3、生素种维生素K依赖凝血因子减少引起。最近研究表明,依赖凝血因子减少引起。最近研究表明,华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子抗栓作用中凝血酶原和凝血因子减少比因子减少比因子、减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72小小时,而维生素时,而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为依赖凝血因子体内半衰期为6-24小小时,因此华发林的抗栓作用发生在治疗后时,因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天,而抗天,而抗凝作用发生在治疗后两天。凝作用发生在治疗后两天。急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素,
4、两者急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素,两者交叉交叉至少至少4 4日后日后才可停用肝素类(维持才可停用肝素类(维持INRINR于治疗范围两日于治疗范围两日以上),以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。以上),以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。(二)影响(二)影响INRINR的因素的因素 延长凝血酶原时间,升高延长凝血酶原时间,升高INR值的疾病值的疾病 血液恶病质、肿瘤、发热、甲亢、胶原血管病、肝脏血液恶病质、肿瘤、发热、甲亢、胶原血管病、肝脏疾病、营养不良、充血性心力衰竭、传染性肝炎、腹疾病、营养不良、充血性心力衰竭、传染性肝炎、腹泻、黄疸、泻、黄疸、VK缺乏缺乏缩短凝血酶原时间,降低
5、缩短凝血酶原时间,降低INR值的疾病值的疾病 水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征合征合并用药合并用药 A类:阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂(安妥明)、磺胺类药、丙磺舒(与血浆蛋白的亲和力比华法林强,使(与血浆蛋白的亲和力比华法林强,使游离的华法林增多,抗凝作用增强)游离的华法林增多,抗凝作用增强)B类:氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑(灭滴灵)、西米替丁抑制肝脏微粒体酶,(使华法林的(使华法林的代谢降低而增效);代谢降低而增效);C类:阿奇霉素、红霉素、克拉霉素(甲红霉素)、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星
6、、氧氟沙星、液体石蜡(减少(减少VK吸收和影响凝血酶原合成)吸收和影响凝血酶原合成)D类:奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍(促使华法(促使华法林与受体结合)林与受体结合)E类:水杨酸类、扑热息痛、氯丙嗪、苯海拉明(干(干扰血小板功能,使抗凝作用更明显)扰血小板功能,使抗凝作用更明显)F类:链激酶、尿激酶、肝素(具有溶栓或抗凝作具有溶栓或抗凝作用用)A类:制酸药、导泻药、灰黄霉素类:制酸药、导泻药、灰黄霉素B类:安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比类:安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特(导眼妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特(
7、导眼能)、甲丙氨酯(安宁,眠尔通)能)、甲丙氨酯(安宁,眠尔通)C类:口服避孕药、雌激素、类:口服避孕药、雌激素、VK、A类:抑制华法林的吸收;B类:增加肝内微粒体酶的合成;C类:促进凝血因子II、VII、IX、X的合成。减弱华法林抗凝作用的部分药物减弱华法林抗凝作用的部分药物可能影响华法林抗凝作用的部分中药可能影响华法林抗凝作用的部分中药 增强作用:丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、增强作用:丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行 减弱作用:
8、地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、减弱作用:地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜槐角、刺儿菜 抗凝治疗的适应证抗凝治疗的适应证(一)房颤(一)房颤 阵发性房颤发生血栓栓塞的风险也是增加的,是否应用华阵发性房颤发生血栓栓塞的风险也是增加的,是否应用华法林应该主要取决于病人是否存在引起血栓栓塞的其他危法林应该主要取决于病人是否存在引起血栓栓塞的其他危险因素。险因素。瓣膜病性房颤瓣膜病性房颤 瓣膜病(尤其二尖瓣狭窄)如果合并房颤或者已经发瓣膜病(尤其二尖瓣狭窄)如果合并房颤或者已经发生了
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