小儿腹泻的鉴别诊断.ppt

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1、n腹泻病是一组多病因、多因素引起的疾病，长期以来危害着人类尤其是小儿的健康。在许多发展中国家，腹泻病是小儿死亡的第一原因；在我国，小儿腹泻病属第二位常见多发病。n据有关资料分析，5岁以下儿童腹泻病的年发病率为201，平均每年每个儿童发病2次，其中死亡率为051。因此小儿腹泻病仍然是我国儿童重点防治的疾病之一。n消化系统发育不成熟n胃酸和消化酶分泌少且酶活力低n生长发育迅速所需营养物质多n水代谢旺盛而对缺水耐受力差n肠壁结构较薄，容易发生过敏和感染n消化系统防御功能较差n胃酸低，胃排空快，对细菌杀灭能力较弱n免疫功能不完善，容易发生细菌和病毒感染n正常肠道菌不建全或抗生素致菌群失调n人工喂养儿，

2、其防御功能更差n肠道内感染n病毒感染：轮状病毒、肠道腺病毒、肠道病毒等n细菌感染：最多见的是大肠杆菌和空肠弯曲菌感染n原虫感染n真菌感染n肠道外感染n饮食(食饵性)n喂养不当是引起腹泻的主要原因之一，多见于人工喂养n吸收不良n乳糖不耐受症、糖原性腹泻、原发性肠吸收不良等n过敏性腹泻n牛奶蛋白过敏n 其他 n气候的突然改变、精神因素等引起植物神经功能紊乱，使肠消化腺分泌及运动机能失调，而致腹泻n渗透性腹泻n分泌性腹泻n渗出性腹泻n肠道运动功能异常腹泻渗透性腹泻n肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质n摄入吸收不良性溶质：如盐类泻药n摄入不易消化的食物：如乳糖酶缺乏者进食乳糖后n黏膜转运机制失

3、效：葡萄糖一半乳糖吸收不良者n吸收不良性溶质可引起肠腔内渗透压升高，导致水积聚在肠腔，引起腹泻渗透性腹泻n禁食48h后即可停止或减少腹泻n大便量 1Ldn粪便中含有大量电解质，肠腔内渗透压接近血浆渗透压n粪便pH偏碱(PH 7)渗出性腹泻n感染性腹泻n病原体吸附在肠黏膜表面，通过产生毒素引起肠黏膜上皮细胞坏死n病原体侵入黏膜并产生毒素，共同引起肠黏膜变性、坏死n炎性细胞释放炎性介质。n非感染性腹泻n非感染因素引起肠黏膜损害、渗出。肠道运动功能异常腹泻n肠道排空加速，吸收不全引起的腹泻诊断n诊断依据n大便性状改变，呈稀便、水样便、黏脓便或脓血便n大便次数比平时增多诊断n病程分类n急性腹泻：病程在

4、2周以内n迁延性腹泻：病程在2周至2个月以内n慢性腹泻：病程在2个月以上诊断n病情分类n轻型：无脱水，无中毒症状，肠道症状轻n中型:有些脱水或有轻度中毒症状n重型：重度脱水或有明显的中毒症状，肠道症状重诊断n病因分类n感染性腹泻：病毒感染，细菌感染，原虫感染，真菌感染n非感染性腹泻：食饵性腹泻，吸收不良因素，过敏性腹泻，其他腹几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎n又称秋季腹泻。多发生于秋冬季，潜伏期13d。2岁以下婴幼儿多见，4岁以上少见。起病急，病初常伴有发热、呕吐、上呼吸道炎等表现，随后出现腹泻，大便呈水样或蛋花汤样，带少许黏液，无腥味，每日数次到数十次，常并发脱水和酸中毒；病程38d，

5、多呈自限性，也可长达20d左右。大便镜检偶有少许白细胞。感染后13d大便即有病毒排出，最长可达6d。血清抗体一般在感染后3周上升n轮状病毒肠炎一般预后良好，近年来的研究发现轮状病毒不单纯引起肠道感染，而且造成全身性感染，可侵犯多个脏器n在我国小儿腹泻病病原构成比中，轮状病毒约占40%左右，位居小儿腹泻病原第一位。其他病毒肠炎，发病率较低、症状多数也较轻n致病性大肠杆菌（EPEC）n产毒性大肠杆菌（ETEC）n侵袭性大肠杆菌（EIEC）n黏附性大肠杆菌（EAEC）n出血性大肠杆菌（EHEC）n致病性大肠杆菌（EPEC）：多发生于夏秋季，潜伏期一般为12d。多见于1岁以下婴儿。起病急缓不一，大多无

6、发热，部分为低热，极少数为高热，伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便次数多、呈稀水样、黄绿色、伴较多黏液，有腥味。病程12周，也可迁延几周，多见于营养不良及佝偻病患儿，大便镜检有少许白细胞。近年来经常在3个月以下的小婴儿或新生儿病房发生小暴发。n产毒性大肠杆菌（ETEC）：是婴幼儿腹泻的主要病原之一，流行于夏季。潜伏期12d。起病急，病情轻重不一，主要表现为呕吐、腹痛、腹泻和脱水、电解质紊乱，发热较低，大便次数很多、呈水样混有黏液。病程510d，也可较长。大便镜检无白细胞。据统计该菌在2岁以下婴儿腹泻中占20%-28%，仅次于轮状病毒。n侵袭性大肠杆菌（EIEC）：一般不产生肠毒素，但对肠黏膜有侵

7、入性，可引起小肠和结肠黏膜炎症渗出，产生脓血便。其临床表现类似细菌性痢疾。n黏附性大肠杆菌（EAEC）：多见于婴幼儿。发热，腹泻，大便呈黄色稀水样。不少研究表明这些细菌具有特殊的能力，引起迁延性腹泻。n出血性大肠杆菌（EHEC）：EHEC能引起人的血性腹泻者目前公认有O157：H7、026：H11、0111三个血清型，而0157：H7则是占绝大部分。O157：H7肠炎好发于夏、秋暖季，各年龄组均可得病，但以儿童为多，老人发病率亦高。典型病人有3大特征（1）特发性、痉挛性腹痛（2）血性粪便（3）低热或不发热。严重者可导致溶血尿毒综合症、血栓性血小板减少性紫癜两大并发症。本病是一种自限性疾病，自然

8、病程5-7天。大多数病人经对症治疗很快痊愈，发生两种并发症者预后差。空肠弯曲菌肠炎鼠伤寒沙门氏菌肠炎n是小儿沙门菌肠炎最常见的一种肠炎。全年均可发病，49月为发病高峰。多见于2岁以下，新生儿和1岁以下婴儿容易感染，潜伏期28d，常引起爆发流行。起病急，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便呈稀糊状，带有黏液或脓血便，性质多变，有特殊臭味，每日数次至数十次，重者可出现脱水和酸中毒，全身中毒症状，甚至发生休克。病程迁延，有并发症者可长达数周。大便镜检有白细胞及红细胞。n该病特点是病情重、并发症多、病死率高，成为当前儿科重点关注的问题。n临床可分为急性胃肠炎型、败血症型与局部感染型，另有健康带菌者

9、。n白色念珠菌肠炎 n该病容易发生在体弱、营养不良或长期应用广谱抗生素及激素的小儿。患儿口腔常伴有鹅口疮，大便呈黄色稀便、泡沫较多、带黏液，有时可见豆腐渣样细块，每日数次。大便镜检有真菌孢子体和菌丝。n 伪膜性小肠结肠炎 n由难辨梭状芽孢杆菌引起，几乎所有抗生素均可诱发本病(除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外)，可在用药1周内或停药后4-6周发病。亦可见于外科腹部手术后。主要症状为腹泻。大便呈黄稀便、水样便，可有伪膜排出。n金黄色葡萄球菌肠炎n发生于较长时间应用抗生素引起菌群紊乱的病儿，高热中毒症状重，粪便稀水带黏液，量极多呈海蓝色，可见脱落的肠黏膜。粪便涂片镜检，可见大量革兰阳性球菌

10、。非感染性腹泻n食饵性腹泻n一般情况较好，食欲下降，轻型腹泻。大便呈黄色或黄绿色，稀水便或蛋花样便，有酸味，无脱水和中毒症状。大便镜检有脂肪滴。n症状性腹泻n原发病症状突出，而消化道症状较轻，食欲下降，腹泻次数较少，大便呈黄绿色，蛋花样便，少有黏液及脓血便，有酸臭。大便镜检有少许白细胞和脂肪滴n生理性腹泻n一般见于母乳喂养的婴儿，外观较虚胖且伴有湿疹的婴儿，生后不久即开始腹泻，大便次数较多，呈黄绿色，不伴有其他症状，精神好、食欲好，不影响生长发育，停止母乳喂养后，腹泻既可停止。n糖原性腹泻n糖吸收不良导致腹泻，多为肠炎后继发糖吸收不良；大便次数多，呈稀水样便、看不到粪质，带有泡沫、有酸臭味。大

11、便中的糖大于05，pH常小于60。容易发生脱水、电解质紊乱，以及生长延缓、营养不良n我国的腹泻病防治方案和儿科教科书上将腹泻按病程的长短分为急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻。国外的教科书和文献大多将腹泻持续超过2周者一起论述，称为慢性腹泻(chronic diarrhea)或持续性腹泻(persistent diarrhea，PD)，相当于我们以前所称的迁、慢性腹泻。n目前急性腹泻病，尤其需要住院的急诊重症病例有所减少，病死率下降，但迁、慢性腹泻比例增高。我国和大多数发展中国家一样，许多急性腹泻患儿病程迁延造成慢性腹泻，最后导致营养不良、生长发育障碍，进入“腹泻-营养不良-腹泻”恶性循环。n小儿

12、迁、慢性腹泻的病因复杂，包括感染、过敏、先天性酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等。n对于大多数非HIV流行地区的患儿，慢性腹泻患者往往在2个月内有过急性腹泻史，急性肠道感染是引起腹泻迁延的主要原因。n在HIV感染流行地区，慢性胃肠道感染(如隐孢子虫感染)是重要的病因。n临床上对于缺乏感染证据的迁、慢性腹泻患者，应查找其他与慢性腹泻相关的病因，如蛋白过敏、继发性双糖(乳糖)不耐受等。n国内外的研究表明肠道感染后腹泻迁延最重要的原因是营养不良。n锌缺乏、非母乳喂养、男孩、肠致病性大肠杆菌和肠黏性大肠杆菌或空肠弯曲茵感染以及有宫内发育不良史是迁、慢性腹泻的危险因素。n机体的免疫状态也是重要的因素

13、，迟发性变态反应者、原发性免疫缺陷症或严重HIV感染儿童易发生迁、慢性腹泻。n目前认为感染后所致慢性腹泻有3种机制：n肠炎后肠道粘膜损伤导致继发性双糖酶缺乏所致渗透性腹泻n肠炎后肠道粘膜损伤导致肠道对食物的高过敏性所致分泌性腹泻n肠道病原的感染或病原的再感染慢性腹泻病因n小肠：乳糜泻(celiac disease)、克罗恩病(CrohnS disease)、小肠淋巴管扩张症、热带口炎肠病、胆汁吸收障碍、小肠双糖酶缺乏、小肠细菌过度生长、肠系膜缺血性病变、放射性肠病、淋巴瘤、蓝氏贾第鞭毛虫病、其他慢性感染性疾病n结肠：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤n胰 腺：慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化n内

14、分泌：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病、分泌性肿瘤(胃泌素瘤、VIP瘤等)n其他：医源性腹泻、外科性(肠大部分切除、肠瘘等)、药物、神经性疾病各年龄段慢性腹泻病的常见病因n婴幼儿 n消化道感染后吸收不良综合征、牛奶或豆类蛋白过敏、继发性双糖酶缺乏n学龄前和学龄儿n慢性非特异性腹泻、继发性双糖酶缺乏、蓝氏贾第鞭毛虫病、消化道感染后吸收不良综合征、乳糜泻n青春期n肠易激综合征、炎症性肠病、蓝氏贾第鞭毛虫病、乳糖不耐受n继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后康复时间。母乳喂养者：缩短每次哺乳时间，暂停辅食；人工喂养者：米汤、稀释牛奶或代乳品；严重腹泻或呕吐严重者暂时禁食

15、6h。n控制感染(1)病毒性肠炎：不用抗生素，应合理使用液体疗法、微生态制剂和黏膜保护剂。(2)细菌性肠炎：选用抗生素要针对病原，根据细菌培养及药物敏感试验作出调整。n微生态疗法 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原体定植和侵袭。n肠黏膜保护剂 能吸附病原体和毒素，维持细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏膜糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击。n 抗分泌药 直接抑制水电解质分泌，迅速控制症状。n止泻药 避免使用止泻药n口服补液n用于轻中度脱水，无呕吐或呕吐不重者。2岁50100ml次，210岁100200ml次。n 静脉输液n用于中度以上脱水，吐泻严重或腹胀的患儿。n第1d补液

16、：n总量：轻度者为90120mlkg，中度者120150mlkg，重度者150180mlkg；n溶液种类：低渗性脱水用23张含钠液，等渗性脱水用12张含钠液，高渗性脱水用1315张含钠液；n输液速度：重症脱水先扩容2：1等张含钠液20mlkg，于3060min内静脉输入，累积损失量按810ml/kg.h 于812h内补完，脱水纠正后再予5ml/kg h 持续1216h；n纠正酸中毒；纠正低钾、低钙、低镁血症n第2d及以后补液：生理需要量6O一80ml/kg d继续损失量丢多少补多少；用1312张含钠液24h静脉输入；轻度者可口服补液。n合并其他疾病者的补液n肺炎 按常规补液量的2334量补给，速度稍慢5ml/kg h。n心力衰竭 应限制钠和水的入量，速度稍慢5ml/kghn营养不良n补液量为常规量23，速度稍慢，用23张含钠液，10 15葡萄提供热量n补钾，300400mg/kgd，持续1周n补钙、镁n纠正低蛋白血症，输少量全血或白蛋白n由于和营养不良密切相关，迁、慢性腹泻可被视为营养性疾病，营养康复是迁、慢性腹泻治疗方案中的基石，良好的营养可以使迁、慢性腹泻很快好转乃至痊愈，通常每日