小儿麻醉若干问题.ppt

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1、小儿麻醉若干问题小儿麻醉若干问题小儿麻醉相关的解剖生理特点小儿麻醉相关的解剖生理特点药理学特点及麻醉药物选择药理学特点及麻醉药物选择术前准备术前准备与小儿麻醉有关疾病与小儿麻醉有关疾病液体治疗液体治疗术后镇痛术后镇痛第一部分第一部分 小儿麻醉相关的解剖生理特点小儿麻醉相关的解剖生理特点中中 枢枢 神神 经经 系系 统统n神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感疼痛刺激敏感n新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血(IVH)，IVH诱发因素包括：诱发因素包括：缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症 手术操作刺激

2、、麻醉不全手术操作刺激、麻醉不全 血压波动血压波动 输液过多或使用高渗溶液输液过多或使用高渗溶液温温 度度 调调 节节 新生儿体温调节机制发育不全新生儿体温调节机制发育不全 体表面积相对较大体表面积相对较大 皮下脂肪少皮下脂肪少 皮肤角化程度低，蒸发散热多皮肤角化程度低，蒸发散热多 无寒战反应无寒战反应 辐射加温器辐射加温器 室内温度升高、保湿室内温度升高、保湿 输液加温输液加温 塑制材料皮肤覆盖塑制材料皮肤覆盖保保 温温 措措 施施解剖生理特点解剖生理特点 麻醉注意事项麻醉注意事项（新生儿）（新生儿）舌体大舌体大 气道易阻塞及插管困难气道易阻塞及插管困难气管短气管短 气管导管固定很重要气管导

3、管固定很重要喉头位置高喉头位置高 插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门漏斗状气管漏斗状气管 最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难 呼呼 吸吸 系系 统统A A 成人气管呈量筒状成人气管呈量筒状B B 儿童气管呈漏斗状儿童气管呈漏斗状解剖生理特点解剖生理特点 麻醉注意事项麻醉注意事项鼻腔狭窄鼻腔狭窄 分泌物容易引起气道堵塞分泌物容易引起气道堵塞气管腔窄气管腔窄 气道水肿后，管腔内径减少明显气道水肿后，管腔内径减少明显组织脆弱组织脆弱气管插管要点气管插管要点 新生儿气管长度新生儿气管长度4-5cm，早产儿，早产儿3cm左右左右 气

4、管长度随体重增加而增长气管长度随体重增加而增长:每每1kg增长增长1cm 门齿计算与鼻孔计算长度相差门齿计算与鼻孔计算长度相差1.5-2.5cm ID成人成人 水溶性药物分布容积较大（如司可林）水溶性药物分布容积较大（如司可林）增加负荷剂量才能达到所需的血药浓度增加负荷剂量才能达到所需的血药浓度 新生儿肌肉含量相对较少新生儿肌肉含量相对较少 依赖于肌肉再分布而中止反应的药物，临床作用依赖于肌肉再分布而中止反应的药物，临床作用时间可能延长（如芬太尼、硫喷妥钠）时间可能延长（如芬太尼、硫喷妥钠）新生儿肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全新生儿肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全 新生儿体内药物与蛋

5、白结合的质与量均较低新生儿体内药物与蛋白结合的质与量均较低 对蛋白结合率高的药物会使血浆中非结合的游离药对蛋白结合率高的药物会使血浆中非结合的游离药物增多，药物应用后会显示较强的药理作用（如硫物增多，药物应用后会显示较强的药理作用（如硫喷妥钠、多数抗生素、布比卡因）喷妥钠、多数抗生素、布比卡因）如 新 生 儿 使 用 硫 喷 妥 钠 的 平 均 有 效 剂 量 是如 新 生 儿 使 用 硫 喷 妥 钠 的 平 均 有 效 剂 量 是3.4mg/kg，婴儿需，婴儿需6.3mg/kg不同年龄小儿吸入麻醉药不同年龄小儿吸入麻醉药MAC不同不同 MAC：婴幼儿、儿童：婴幼儿、儿童 新生儿、成年人新生儿

6、、成年人14岁，引起氟烷性肝损害的机会很少岁，引起氟烷性肝损害的机会很少年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压有香味、无刺激性，血有香味、无刺激性，血/气溶解系数低气溶解系数低(0.63)，诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定 3-5岁七氟烷岁七氟烷MAC约为约为2.5%显著致兴奋作用，显著致兴奋作用，Constant报道，接受七氟烷诱报道，接受七氟烷诱导患儿，导患儿，6%发生抽动且术后发生谵妄，燥动发生抽动且术后发生谵妄，燥动 对新生儿的心肌抑

7、制作用与氟烷相似对新生儿的心肌抑制作用与氟烷相似 血脑屏障不成熟血脑屏障不成熟肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下未健全，药物代谢能力低下8小时小时的持续输注，时量相关半衰期仅为的持续输注，时量相关半衰期仅为3.2min）不依赖肝肾功能，通过非特异性胆碱酯酶水解代谢不依赖肝肾功能，通过非特异性胆碱酯酶水解代谢 新生儿、婴儿药物清除率及分布容积均大于成人新生儿、婴儿药物清除率及分布容积均大于成人 单次推注或大剂量输注可导致心动过缓和低血压单次推注或大剂量输注可导致心动过缓和低血压 临床应用临床应用 诱导剂量：诱导剂量：1-4g/kg 维持剂量：维持

8、剂量：0.5-1g/kg/min新生儿和婴儿对非去极化肌松药较成人敏感新生儿和婴儿对非去极化肌松药较成人敏感（潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵）（潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵）药物消除缓慢，作用时间延长药物消除缓慢，作用时间延长非特异性酯酶和非特异性酯酶和Hofmann消除降解的顺式阿消除降解的顺式阿曲库铵和阿曲库铵可用于术后需要即刻拔管曲库铵和阿曲库铵可用于术后需要即刻拔管的患儿的患儿肌肌 松松 药药 ED90-95 g/kg 婴儿婴儿 幼儿幼儿 年长儿年长儿阿曲库铵阿曲库铵230 325 300顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 40 40 50米库氯铵米库氯铵 65 95 81潘库溴铵潘库溴铵 65

9、90 75罗库溴铵罗库溴铵 250 400 350维库溴铵维库溴铵 50 80 55琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 610 350 290 目前临床上唯一应用的超短效肌松药目前临床上唯一应用的超短效肌松药 水溶性高且快速分布细胞外液中水溶性高且快速分布细胞外液中 静脉给药量小儿静脉给药量小儿2-4mg/kg，为成人，为成人(1-2mg/ml)的的2倍倍 用药前给阿托品以防止心动过缓用药前给阿托品以防止心动过缓 短效非去极化肌松药短效非去极化肌松药 起效较快、作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用起效较快、作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用 小儿起效时间小儿起效时间1-2min，作用时间，作用时间9-10min

10、主要由血浆胆碱酯酶水解主要由血浆胆碱酯酶水解 对植物神经及心血管系统无不良反应对植物神经及心血管系统无不良反应 可望作为琥珀胆碱的替代药可望作为琥珀胆碱的替代药 临床应用临床应用 插管剂量插管剂量 0.2mg/kg 单次追加量单次追加量 0.1mg/kg 持续输注量持续输注量 10g/kg/min 中效甾类非去极化肌松药，结构与维库溴铵类似中效甾类非去极化肌松药，结构与维库溴铵类似 起效快起效快(60s),作用时间新生儿作用时间新生儿42min,小儿小儿29min 主要通过胆道排泄主要通过胆道排泄 临床应用临床应用 插管剂量插管剂量 0.6mg/kg 单次追加量单次追加量 0.15mg/kg

11、持续输注量持续输注量10-12g/kg/min 新型酰胺类长效局麻药新型酰胺类长效局麻药 中枢神经系统和心脏毒性低中枢神经系统和心脏毒性低 小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似 临床应用临床应用 脊麻脊麻 0.5%罗哌卡因罗哌卡因 0.15mg/kg骶管骶管 罗哌卡因罗哌卡因 0.15-0.2%2mg/kg 利多卡因利多卡因 0.8-1%6-8mg/kg 布比卡因布比卡因 0.125-0.25%1-2mg/kg 术术 前前 准准 备备第三部分第三部分液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性

12、酸中毒脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒“2-4-6-8”原则：清饮料，母乳，婴儿配方原则：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品，食品，固体食品，新生儿术前新生儿术前2小时可进清淡小时可进清淡液体液体1-2ml/kg3836月月366-36月月341-6月月24新生儿新生儿清淡液体清淡液体(h)固体食物固体食物(h)年龄年龄8%8%6%6%3%3%3%3%80%80%口服口服鼻腔鼻腔肌肉肌肉直肠直肠静脉静脉Kain ZN et al.Anesth Analg,1997(84):427-4320.15-0.5 mg/kg0.15-0.5 mg/kg 6-10 mg/kg 6-10 mg/kg

13、0.1-0.2 mg/kg0.1-0.2 mg/kg 0.02 mg/kg 0.02 mg/kg 0.08 mg/kg0.08 mg/kg 0.1-0.3 mg/kg 0.1-0.3 mg/kg 2-4 mg/kg2-4 mg/kg 0.02 mg/kg 0.02 mg/kg 0.2-0.3 mg/kg0.2-0.3 mg/kg 3 mg/kg3 mg/kg 0.25-0.5 0.25-0.5 mg/kgmg/kg10-15 g/kg10-15 g/kg 3-6 g/kg 3-6 g/kg 3-6 mg/kg 3-6 mg/kg 0.02 mg/kg 0.02 mg/kg 咪达唑仑咪达唑仑吗啡

14、吗啡芬太尼芬太尼氯胺酮氯胺酮阿托品阿托品 直肠给药直肠给药静脉给药静脉给药 肌肉注射肌肉注射 滴鼻滴鼻 口服口服药物药物 Bell C.The Pediatric Anesthesia Handbook,1997咪唑安定咪唑安定 起效快，副作用少起效快，副作用少 口感苦，鼻腔给药口感苦，鼻腔给药 有烧灼感有烧灼感氯胺酮氯胺酮 起效快，镇痛好起效快，镇痛好 分泌物多，大剂量分泌物多，大剂量可致呕吐可致呕吐芬太尼芬太尼 口感好，镇痛好口感好，镇痛好 可引起缺氧、窒息可引起缺氧、窒息麻醉相关的小儿疾病麻醉相关的小儿疾病第四部分第四部分 Cohen等发现，术前患有上呼吸道感染的患儿等发现，术前患有上呼

15、吸道感染的患儿行气管插管，呼吸系统并发症升高行气管插管，呼吸系统并发症升高11倍倍 呼吸系统并发症发生率与患儿年龄有关呼吸系统并发症发生率与患儿年龄有关 1-5岁岁 中等危险中等危险 5岁以后岁以后 危险性显著下降危险性显著下降 并发症并发症 脉氧饱和度下降（轻）脉氧饱和度下降（轻）支气管痉挛，喉痉挛，甚至呼吸衰竭（重）支气管痉挛，喉痉挛，甚至呼吸衰竭（重）上呼吸道感染上呼吸道感染能能 否否 手手 术术 喉痉挛、支气管痉挛喉痉挛、支气管痉挛 气道阻塞气道阻塞 血氧饱和度下降血氧饱和度下降 耽误患儿父母工作耽误患儿父母工作 增加住院费用增加住院费用 家长和患儿紧张焦虑家长和患儿紧张焦虑 手术手术

16、延期手术延期手术上呼吸道感染上呼吸道感染咽喉痛咽喉痛打喷嚏打喷嚏流鼻涕或鼻充血流鼻涕或鼻充血干咳干咳体温在体温在38.5以上以上喉炎或喉部不适喉炎或喉部不适支气管哮喘支气管哮喘 首次发病年龄及用药情况首次发病年龄及用药情况在美国，小儿哮喘的发病率为在美国，小儿哮喘的发病率为4-9%，其中，其中3岁发病者占岁发病者占50%，5岁发病者占岁发病者占80%哮喘严重程度（有无机械通气病史）哮喘严重程度（有无机械通气病史）近期有无发作（择期手术应推迟至少近期有无发作（择期手术应推迟至少1个月）个月）药物控制情况药物控制情况 肺功能检查：肺功能检查：FEV1:FVC 80%术前用药术前用药 口服咪达唑仑口服咪达唑仑0.5-1mg/kg 术前术前6月内规律用激素的患儿应加大剂量月内规律用激素的患儿应加大剂量 诱导用药诱导用药 硫喷妥钠硫喷妥钠 易引起支气管痉挛，少用或禁用易引起支气管痉挛，少用或禁用 氯胺酮氯胺酮 可松弛平滑肌，扩张支气管可松弛平滑肌，扩张支气管 利多卡因利多卡因 行气管内插管前行气管内插管前1-3min静脉推注静脉推注 1-1.5mg/kg，直接气管喷雾易发哮喘，直接气管喷雾易发哮