急性呼吸衰竭的诊疗与护理.ppt

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1、LOGO急性呼吸衰竭的急性呼吸衰竭的诊疗与护理诊疗与护理教教 学学 内内 容容v定义、分型与病因定义、分型与病因v主要病理生理变化主要病理生理变化v临床表现临床表现v诊治与护理诊治与护理肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸：肺泡与血液之间的气体交换过程肺泡与血液之间的气体交换过程血液与组织细胞之间的气体交换过程血液与组织细胞之间的气体交换过程定定 义义 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭（acute respiratory failure)是指由于肺通气和或肺换气严重障碍肺通气和或肺换气严重障碍，导致动脉血氧分压（PaO2）6

2、0mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2)增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征临床综合征。急性急性 慢性慢性 按血气按血气外周性外周性 按发病机制按发病机制按呼吸环节按呼吸环节中枢性中枢性 按发生过程按发生过程型型型型换气障碍换气障碍 通气障碍通气障碍 分分 型型病病 因因一、气道阻塞：一、气道阻塞：1、上呼吸道急性梗阻、上呼吸道急性梗阻 如感染、烧伤等所致呼吸道黏膜水肿、充血、炎症等，异物2、下呼吸道急性梗阻、下呼吸道急性梗阻 如支气管哮喘、阻塞性肺气肿、异物等病病 因因二、肺实质改变：二、肺实质改变：重症肺炎、肺实变，如肺不张、尘肺、氧中毒三、肺水增多：三、肺水增多：

3、心源性肺水肿、容量过荷，如ARDS、溺水、吸入性肺炎等 病病 因因四、肺血管疾病：四、肺血管疾病：各种肺血管疾病导致肺泡血流不足，通气/血流比例失调 如血管栓塞、DIC、肺动脉炎等五、胸壁胸膜疾病：五、胸壁胸膜疾病：胸部创伤、自发性或创伤性气胸、胸腔大量积液六、神经肌肉疾病：六、神经肌肉疾病：呼吸中枢、神经肌肉疾病，如药物中毒、脑外伤、脑炎、脊髓损伤、多发性神经根 炎等病病 理理 生生 理理 通气功能障碍 弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内动静脉解剖分流增强 氧耗量增加通通 气气 功功 能能 障障 碍碍u限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 吸气时肺泡扩张受限制吸气时肺泡扩张受限制u阻

4、塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 气道狭窄或阻塞气道狭窄或阻塞u表现：肺泡通气量不足表现：肺泡通气量不足 -低氧血症低氧血症 -二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积弥弥 散散 功功 能能 障障 碍碍 概念概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气 体交换障碍 原因原因：肺泡膜面积减少肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 表现：表现：PaO2 PaCO2肺肺通通气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2弥散功能弥散功能通通 气气 血血 流流 比比 例例肺泡通气量肺泡通气量/肺血流量肺血流量 (4.2 L)(5.

5、0 L)(4.2 L)(5.0 L)0.84异常异常0.840.84肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加功能性短路功能性短路v肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 功能性分流正常：3%异常：30%-50%v肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%通气血流比例失调通气血流比例失调 通气血流比例失调通气血流比例失调（两种形式）v解剖分流：解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静 脉静脉血入肺静脉脉静脉血入肺静脉v似解剖分流：似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡肺通气严重不足

6、引起该部分肺泡 完全无通气完全无通气v真性分流：真性分流：解剖分流似解剖分流解剖分流似解剖分流v真性分流与功能性分流鉴别：真性分流与功能性分流鉴别：吸氧无效吸氧无效肺内动肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加 气道气道肺泡肺泡毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉正常正常通气通气不足不足血流血流不足不足真性真性分流分流发热发热 寒战寒战 呼吸困难呼吸困难 抽搐抽搐氧耗量氧耗量通气功能障碍通气功能障碍低氧血症低氧血症氧氧 耗耗 量量 增增 加加主要表

7、现为混合静脉血氧分压下降主要表现为混合静脉血氧分压下降临临 床床 表表 现现 v低氧血症低氧血症v高碳酸血症高碳酸血症v其他其他临临 床床 表表 现现一、低氧血症一、低氧血症1、神经系统轻度缺氧轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调重度缺氧重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡临临 床床 表表 现现2、心血管系统、心血管系统心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收缩心率减慢、循环衰竭、心脏停搏肺动脉压升高、右心负荷加重、右心衰临临 床床 表表 现现3、呼吸系统、呼吸系统 呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹现象呼吸变浅、变慢、停止4、皮肤黏膜、皮肤黏膜：

8、紫绀临临 床床 表表 现现5、凝血功能：、凝血功能：DIC6、消化系统：、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害7、肾功能：、肾功能：少尿、氮质血症8、代谢：、代谢：代谢性酸中度临临 床床 表表 现现二、高碳酸血症二、高碳酸血症1、中枢神经系统：脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤临临 床床 表表 现现2、心血管系统、心血管系统3、呼吸系统、呼吸系统4、水电、酸碱平衡、水电、酸碱平衡诊诊 断断 标标 准准u在海平面、静息状态、呼吸空气条件下u动脉血氧分压（PaO2）50mmHg，u排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因

9、素，诊诊 断断 依依 据据原发疾病和原发疾病和低氧血症及低氧血症及CO2潴留导潴留导致的临床表致的临床表现现主要依靠主要依靠血气分析血气分析结合肺功能结合肺功能、胸部影像、胸部影像学和纤维支学和纤维支气管镜等检气管镜等检查明确原因查明确原因治治 疗疗一、病因治疗：一、病因治疗：二、呼吸支持疗法二、呼吸支持疗法 1、保持气道通畅 2、氧疗 3、机械通气三、控制感染三、控制感染四、维持循环稳定四、维持循环稳定五、营养支持五、营养支持六、预防并发症六、预防并发症呼呼 吸吸 支支 持持 疗疗 法法v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 面罩吸氧、辅助或控制呼吸 人工气道建立v氧疗：氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸

10、纯氧，后逐渐降低吸 入氧浓度v机械通气机械通气 保证肺泡通气 改善换气功能机机 械械 通通 气气 常用通气模式常用通气模式1.控制通气（CMV)2.辅助/控制通气（A/C)3.间隙指令通气（IMV),同步间隙指令通气（SIMV)4.压力支持通气（PSV）5.呼气末正压（PEEP）呼吸参数的调节呼吸参数的调节1、通气模式：SIMV,A/C2、潮气量(VT)（ml/kg）：10153、呼吸频率（RR）：8-124、吸入氧浓度FiO2：0.41.05、吸/呼比（I：E）:1:1.5-2.06、吸气时间(秒）：127、吸气停顿时间(秒）：00.68、PEEP（cmH2O）：25控控 制制 感感 染染v

11、切断入路：手、呼吸机、操作v重要手段：排痰膨肺v细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液v药敏试验：选择最敏感的药物v给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道v预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位维持循环系统稳定v循环不稳定因素循环不稳定因素 低氧、肺血管阻力、通气机v监测指标监测指标 S-G导管：CO,PA,PCWP,SVO2 PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLW TEEv维持方法维持方法 维持循环血容量 强心、利尿 心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等营营 养养 支支 持持v营养不足营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难v低蛋白血症：低蛋白血症：呼吸肌萎缩v营养支持方式营养支持方式 胃

12、肠道：胃管、空肠 静脉：脂肪乳并 发 症 预 防v脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积v肾功能不全v消化道出血v离子紊乱v酸碱平衡失调主主 要要 护护 理理 诊诊 断断 气体交换受损：气体交换受损：-与通气和功能障与通气和功能障碍有关。碍有关。低效性呼吸形态：低效性呼吸形态：-与缺氧、呼吸耐下与缺氧、呼吸耐下降有关。降有关。清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：-与呼吸道分泌物多而与呼吸道分泌物多而黏稠、咳黏稠、咳嗽无嗽无 力、意识障碍或人工气道有关力、意识障碍或人工气道有关。其其 他他 护护 理理 诊诊 断断 营养失调，低于机体需要：营养失调，低于机体需要：与食欲下降、进食减少、消耗增加有关。与食欲下降

13、、进食减少、消耗增加有关。语言沟通障碍：语言沟通障碍：与呼吸困难、人工气道建立或辅助呼吸有关。与呼吸困难、人工气道建立或辅助呼吸有关。自理缺陷：自理缺陷：与严重缺氧、呼吸困难有关。与严重缺氧、呼吸困难有关。焦虑：焦虑：与病情危重、死亡威胁及需求未能满足有关。与病情危重、死亡威胁及需求未能满足有关。潜在并发症：潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。重要器官缺氧性损伤。皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与缺氧、活动无耐力有关。与缺氧、活动无耐力有关。护护 理理 要要 点点一、病情观察病情观察二、护理措施护理措施 1、一般护理 休息与卧位 环境 用药护理 饮食护理 基础护理 2、专科护理 3、健

14、康宣教病病 情情 观观 察察1.呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.有无发绀、水肿、肢体末端皮肤温度等3.生命体征及意识状态4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态5.呕吐物和粪便性状6.肺性脑病表现 一一 般般 护护 理理1.休息与卧位休息与卧位 卧床休息，协助病人取舒适并有利于改善呼吸状态的卧位，一般取半卧位和坐位。一一 般般 护护 理理2.环境环境 安静舒适，温湿度 适宜，空气流通，定时 开窗通风，避免烟雾、灰尘、异味刺激，减少探陪人员，防止交叉感染。一一 般般 护护 理理 3.用药护理用药护理 抗生素抗生素 遵医嘱用药，注意有无“二重感染”呼吸兴奋剂呼吸

15、兴奋剂 静滴速度不宜过快，用药后密切 观察反应 抑制呼吸类药物抑制呼吸类药物 禁用麻醉剂，慎用镇静 剂，以防止引起呼吸抑制。一般护理一般护理 -饮食护理饮食护理重症期：重症期：高蛋白、高维生素的流质与半流质昏迷病人 给与鼻饲饮食或肠外营养好转期：好转期：逐步过度为半流质，进食桔子、番茄、香菇 等食物。康复期康复期：易消化的普食，优质蛋白和含纤维素的青 菜和多饮水，注意食物的色、香、味。一一 般般 护护 理理基础护理基础护理-三短六洁 加强口腔护理每日口腔护理2次，勤漱口。长期卧床患者做好皮肤护理，床单位整洁，预防褥疮。专专 科科 护护 理理保持气道通畅保持气道通畅指导患者有效咳嗽、咳痰，更换

16、体位和多饮水。危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入 神志清醒者可每日23次超声雾化吸入专专 科科 护护 理理 氧疗的护理氧疗的护理-给氧浓度#型呼吸衰竭型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度（50或高 流量（46L/min）吸氧#型呼吸衰竭型呼吸衰竭:持续低流量、低浓度给氧，氧流量 12L/min，浓度在25%29%专专 科科 护护 理理氧疗的护理氧疗的护理-给氧方式低流量装置给氧：低流量装置给氧：鼻塞、双鼻式、普通面罩、部分再吸入或无再吸 入面罩高流量装置给氧：高流量装置给氧：储氧面罩、文丘里面罩、机械通气氧疗装置的分类氧疗装置的分类专专 科科 护护 理理1、做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。2、按规程连接呼吸机导管，做好导管消毒处理。3、加强病人生命体征和呼吸机参数及功能的监测。4、注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。5、停用呼吸机前后做好撤机护理 机械通气的护理机械通气的护理健健 康康 宣宣 教教疾病知识的介绍疾病知识的介绍 向病人讲解疾病发病机制、发展和转归。保健教育保健教育 教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽等方法，促进康复；教会病人及