急诊护理手册.ppt

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1、急诊护理手册 主要内容胸痛院内急救护理双囊三腔管的使用胸膜腔闭式引流的护理脑血管意外的急救护理双囊三腔管的使用目的肝硬化门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂大出血，来势凶猛，死亡率及高。应用双囊三腔管是止血的最有效的方法之一 适应症与禁忌症 适应证：反复大量出血不能立即手术；大出血，其他治疗效果不佳；不能手术者 禁忌症：患者坚决不接受双囊三腔管压迫止血治疗，或患者神志不清，不能配合完成操作注意事项操作前：检查引流管、胃囊管、食道囊管是否通畅并分别做好标记，胃囊、食道囊有无漏气下管、检查管道是否到达胃腔的方法同下胃管 一般胃囊注气200ml；食管囊注气100-200ml。注射空气时，必须先向胃囊注

2、气，再向食道囊充气，以免向外牵引时滑出。压力不宜过高，防止压迫食管粘膜发生溃疡.每隔1224小时放气一次，放气30分钟，以免发生缺血坏死。放气前口服液体石蜡20mL.每2-3h测量管内压力并每2小时抽胃液一次，观察是否有出血。三腔管压迫期限为72小时，如有继续出血，可适当延长压迫时间。双囊三腔管的护理 密切观察病情变化，发现病情及时报告医生，并做好记录。每日口腔护理2次，防止口唇干裂及口腔炎症的发生 注意观察牵引位置是否良好，定时测试食管气囊和胃气囊的压力，维持囊内恒定张力以达到压迫止血的目的。多安慰患者，使之情绪乐观，积极配合治疗及护理。胸腔闭式引流术适应症与禁忌症适用于：外伤性或自发性气胸

3、、血胸、脓胸以及胸腔手术后的病人。禁忌用于：结核性脓胸。胸腔闭式引流管的安置胸腔闭式引流的护理u保持管道密闭 使用前检查引流管通常，装置的完好性，长管应在水面下2-4cm为宜，各衔接处均要求密封，引流管固定u保持引流通畅术后病人血压平稳,应取半卧位 鼓励病人咳嗽及深呼吸运动。避免引流管受压、折曲、阻塞胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60100cmu密切监测病情观察并记录引流液量及性质变化，若每小时出血量大于100ml,持续3小时，提示有活动性出血；如大量陈旧性，积血积液，以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。u预防胸腔感染严格执行无菌操

4、作，每日更换水封瓶保持伤口敷料的清洁干燥，注意观察穿刺点的皮肤变化。u拔管指征引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出；病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可先夹管24h后，无异常，即可拔管。胸痛的急救护理 胸痛是复杂的急征，部位和严重胸痛是复杂的急征，部位和严重程度并不一定与病变部位一致，程度并不一定与病变部位一致，漏诊可能致命。漏诊可能致命。胸痛分类1234炎症胸主动脉夹层急性冠脉综合症各种类型气胸急性冠脉综合症 以心前区、可向左肩颈背部放射的憋闷疼、压榨疼、烧灼疼为主。心电图显示出心急缺血、损伤、坏死的动态过程。急诊处理强调使用MONA公式：M 吗啡减少焦虑、O氧

5、疗保持心肌供氧、N 硝酸甘油扩张冠状动脉、A 阿司匹林嚼服减少血小板凝集.各种类型气胸 常因创伤、提重物等诱因或无明显诱因突然发作撕裂样疼痛，持续无法缓解，部位为伤侧伴有气促、呼吸困难等。听诊呼吸音减弱或消失。可出现发绀、大汗、烦躁不安或意识不清。应卧床休息、吸氧、镇静止痛；排气减压治疗1锁骨中线第二肋间穿刺；2可行胸膜腔闭式引流；3必要时行急诊手术胸主动脉夹层指各种病因导致血液经过主动脉内膜薄弱处进入主动脉内膜与中膜之间，行成了一个血管假腔。以突然出现的胸中部向背部放射的刀割样或撕裂样疼痛，伴随呼吸困难、端坐呼吸、大汗、烦躁恐惧、晕厥甚至休克。双上肢血压不等，听诊主动脉区杂音，CT示主动脉假

6、腔的形成。绝对卧床制动、吸氧、镇静止痛。适当应用降压药，明确诊断行后急诊介入或急诊手术。炎症 胸膜的炎性病变、炎性渗出刺激胸膜或胸膜壁层胸膜中疼痛神经而出现的疼痛症状。呼吸、咳嗽时疼痛加重，伴随胸膜积液时，出现呼吸困难。X线可见患者肋膈角变钝。保持气道通畅和氧合，稳定循环，必要时引流积液。必要时可行诊断行穿刺抽取积液进行鉴别。急救护理措施 紧急护理：严密监测生命体征、针对相应急症为患者安置合适的体位、协助铺助检查、积极治疗护理原发病。做好基础护理、心理护理：帮助患者正确认识疾病，焦躁不良的情绪要理解并积极疏导。健康教育：包括疾病知识，检查注意事项，用药知识，活动饮食知识等。脑血管意外急救护理脑

7、血管意外俗称“中风”，又称“卒中”。是急性脑部血液循环障碍所引起的脑机能紊乱的总称。发病率、死亡率和致残率高，人类三大死亡原因之一。常伴有神经系统症状、肢体偏瘫、失语、精神症状、眩晕、共济失调、呛咳等脑血管疾病的分类 脑出血：表现为剧烈头疼伴有恶心呕吐，颈项强直，甚至眼底初血或视盘水肿包括蛛网膜下腔出血，脑出血，硬膜外硬膜下出血 脑梗死：发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，血压波动等包括血栓性，血塞性，腔隙性 短暂性脑缺血：简称TIA，每次发作持续数分钟至1小时，24小时内完全恢复，不遗留神经功能缺失症状体征，具有短暂性，可逆性 高血压脑病：血压突然升高，患者出现的头晕，

8、头痛，恶心，呕吐，烦躁不安，抽搐甚至昏迷发作短者数分钟，长着可达数小时甚至数天急诊治疗内科治疗手术治疗溶栓治疗：发病后h内进行生命体征平稳者：安静卧床，保持呼吸道通畅，镇静止痉和止血，调整血压，降低颅内压，抗感染，维持水，电解质及酸碱平衡，防治并发症内科治疗外科治疗 基底核出血ml，丘脑出血ml，可根据病情，出血部位和医疗条件 小脑出血易形成脑疝出血量ml，或直径ml，或合并脑积水，应尽快手术 重症脑室出血，需要脑室穿刺引流加腰穿治疗者急救护理措施 1.注意观察生命体征变化 绝对卧床休息，保持安静，减少搬动，呕吐时头偏向一侧，防误吸，注意是否为喷射状。保持呼吸通畅，及时清楚口鼻腔内分泌物，防治误吸，窒息的发生 意识：是判断预后的一个重要指标小脑疝为清醒躁动嗜睡朦胧昏迷的意识变化，而枕骨大孔疝者很快进入昏迷 瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑桥出血两侧瞳孔小如针尖 血压的控制，脑出血急性期可因颅内压升高，应激，疼痛等原因导致不同程度的血压升高而影响脑流量，对患者的治疗及预后有重要的意义 脱水剂的正确应用，是急性期降低颅内压，防治脑疝形成的主要治疗原则一般应用%甘露醇min内滴完，新功能不全者需减慢滴速必要时用呋塞米，甘油果糖等脱水