欣维宁(盐酸替罗非班)在急性冠脉综合症的临床应用床应用.ppt

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1、 欣维宁欣维宁(盐酸替罗非班盐酸替罗非班)n 血栓形成的病理生理过程血栓形成的病理生理过程 n ACS疾病简介n 抗血栓药物作用机理n GPIIb/IIIa临床应用n 替罗非班临床应用n 欣维宁临床应用Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGP la/lla bindvon WillebrandFactor/GP lb bindActivation2ThrombinADP5 HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGP llb/lllaHandin RI.Harrisons Principles of Internal Medi

2、cine.Vol 1.14th ed.NY,NY:McGraw-Hill;1998:339-345.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209.黏附黏附激活激活聚集聚集血小板聚集一方面可作为血栓形成的核心，另一方面通过激活凝血系统使血栓形成发生，因此血小板聚集在血栓形成中发挥着关键的作用。抗血小板聚集是ACS的首要治疗措施之一。欣维宁欣维宁(盐酸替罗非班盐酸替罗非班)n 血栓形成的病理生理过程血栓形成的病理生理过程 n ACS疾病简介n 抗血栓药物n GPIIb/IIIa临床应用n 替罗非班临床应用n 欣维宁临床应用 ACS是指由冠状动脉急性缺血所导致的一系列疾病

3、，通常（但并非总是）由CAD所致,并 且可以增加心性死亡和MI的危险。这类病人起 病急，危险程度十分不均一。对对ACS进行早期诊断、及时危险分层和合进行早期诊断、及时危险分层和合理的临床干预，是减少不良心血管事件、改善理的临床干预，是减少不良心血管事件、改善预后的关键。预后的关键。(Acute coronary syndrome ACS)1ST段抬高的ACS ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)2ST段不抬高的ACS ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)-cTn 不稳定性心绞痛(UA)UA/NSTEMI是病因和临床表现相似但严重程度不同的密切相关的情况，其主要区别在于缺血是否严重到有足够量

4、的心肌损害，以至于能够检测到心肌损害的标记物：TnI，TnT或CK-MB。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP STEMI闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性尽早、完全、持续开通梗死相关动脉避免形成Q 波溶栓、直接PTCANSTEMI/UA非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞可“防患未然”，具有可挽救性稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 避免形成ST段抬高的心肌梗死抗栓+抗缺血+PCI不能溶栓ST抬高

5、的ACSST不抬高的ACSFuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力Medical TheapyRisk ModificationCABGPCIAntithrombotic therapyOther medical therapyADP antagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas（Circulation.2003;1

6、07:2640.)2003 American Heart Association,Inc.）欣维宁欣维宁(盐酸替罗非班盐酸替罗非班)n ACS疾病简介n 抗血栓药物作用机制n GPIIb/IIIa临床应用n 替罗非班临床应用n 欣维宁临床应用抗血栓药物抗血栓药物抗凝药抗凝药抗血小板药抗血小板药溶栓药溶栓药环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂如如 阿司匹林阿司匹林血小板血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂ADP抑制剂抑制剂噻氯匹啶噻氯匹啶 氯吡格雷氯吡格雷单克隆抗体单克隆抗体abciximab肽类肽类eptifibatide非肽类衍生物非肽类衍生物Tirofiban,lamifibanWhite

7、HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.RestingplateletPlaquerupture andplateletadhesionPlateletactivationPrevention of plateletaggregationGP IIb/IIIaexpressionFibrinogenGP IIb/IIIainhibitorvWFvWFvWFAgonistsreleasedVessel Wall*GP IIb/IIIa inhibitor与与Fibrinogen 竟争性抑制竟争性抑制GP IIb/IIIa受体受体*作用机制：血小板IIb/IIIa受体

8、拮抗剂阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受 体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制 各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。快速,直接,可逆地抑制血栓形成的关键和唯一通路Topol E,et al.Lancet.1999;353:227-231.AbciximabEptifibatideTirofibanOOOOOOOOOHHNHNSSNHNHNNHHNNHNHH2NH2NHNSO2C4H9OCOOHHNFab fragment of a chimeric monoclonal antibodyMW 50,000 DNonpeptide tyrosine de

9、rivative MW 500 DCyclic heptapeptide MW 800 D鼠源性单克隆抗体鼠源性单克隆抗体合成非肽类合成非肽类合成肽类合成肽类AciximabEptifibatideTirofiban结构鼠人IgG嵌合体环肽KGD小分子非肽小分子非肽RGDRGD分子量(道尔顿)5000800500500GPb/a选择性差较强较强较强化学计量法1.5:1100:1100:1100:1血浆半衰期10-15分钟1.5-2.5小时1.5-2.51.5-2.5小时小时受体抑制可逆性差(输注血小板)较强(停药)较强较强(停药停药)出血发生率多较少较少较少血小板无力症相对较多少少少安全性相对

10、较差相对较好相对较好相对较好价格昂贵相对较低相对较低相对较低适应症(FDA)PCIACS;PCIACS;PCIACS;PCI依替巴肽依替巴肽 欣维宁欣维宁(盐酸替罗非班盐酸替罗非班)n ACS疾病简介n 抗血栓药物作用机理n GPIIb/IIIa临床应用n 替罗非班临床应用n 欣维宁临床应用0.252.01IIb/IIIa 较好较好安慰剂较好安慰剂较好N173932431113682311126852901所有所有PCI试验试验所有所有ACS试验试验ACS 肌钙蛋白肌钙蛋白(+)ACS PCIACS 未行未行PCIACS 肌钙蛋白肌钙蛋白(-)0.668.5%5.6%0.8912.8%11.4

11、%0.4216.3%6.9%0.6614.4%9.6%0.9314.3%13.3%1.056.2%6.5%RRR安慰剂安慰剂IIb/IIIa30天死亡或天死亡或 MIChew&Moliterno JACC 2000;36:202830-Day Mortality Among Nondiabetic Patients with ACSRoffi M.et al.,Circulation 2001;104:2767-71.TrialNPURSUIT7291PRISM2545PRISM-PLUS1208GUSTO IV6094PARAGON A1870PARAGON B4064Pooled23072

12、PlaceboIIb/IIIa3.0%3.0%3.5%2.4%3.8%3.6%2.8%3.5%2.5%3.3%2.9%2.4%3.0%3.0%IIb/IIIa BetterPlacebo BetterP=0.07P=0.10P=0.88P=0.18P=0.37P=0.37P=0.9930-Day Mortality Among Diabetic Patients with ACSRoffi M.et al.,Circulation 2001;104:2767-71.TrialNPURSUIT2163PRISM687PRISM-PLUS362GUSTO IV1677PARAGON A412PAR

13、AGON B1157Pooled5458PlaceboIIb/IIIa6.1%5.1%4.2%1.8%6.7%3.6%7.8%5.0%6.2%4.6%4.8%4.9%6.2%4.6%IIb/IIIa BetterPlacebo BetterP=0.33P=0.07P=0.17P=0.022P=0.51P=0.23P=0.0070.62(0.55,0.71)p 2 倍倍n=773n=797PCIn=475tirofiban 0.1ug/kg/m iv 1224h肝素肝素1000u/h iv1224h肝素肝素50007500u iv肝素肝素1000u/h iv1224hACT2 倍倍RR=risk

14、 reduction.The PRISM-PLUS Study Investigators.N Engl J Med.1998;338:1488-1497.RR=66%P=0.012 Days7 DaysRR=43%P=0.006RR=27%P=0.0330 Days2.60.98.34.911.98.7Patients(%)051015Heparin(n=797)Tirofiban+Heparin(n=773)MI/Death event PTCA=percutanueous transluminal coronary angioplasty.The PRISM-PLUS Study Inv

15、estigators.N Engl J Med.1998;338:1488-1497.2 414212870.120.080.040.00Heparin onlyRR=44%475 Patients Undergoing PTCA0.0300.0250.0200.0150.0100.0050.000630012 18 2436 42 48Heparin onlyTirofiban+HeparinRR=66%All 1570 Patients EvaluatedHoursDaysMean Duration of Study Drug Infusion:71.3+20 hoursProbabili

16、ty of Death or MITirofiban+Heparin01020304050Heparin(n=622)LargeTirofiban+Heparin(n=608)PossibleSmallModeratePossibleSmallModerateOverallOdds Ratio:0.77P=0.02217.1%24.1%LargeRecent OcclusionRecent OcclusionZhao X-Q,et al.Circulation.1999;100:1609-1615.血栓病变血栓病变(%)TIMI=Thrombolysis in Myocardial Infarction.Zhao X-Q,et al.Circulation.1999;100:1609-1615.0510152025MinimalPerfusion(TIMI 1)Tirofiban+Heparin(n=570)Heparin(n=580)TotalOcclusion(TIMI 0)PartialPerfusion(TIMI 2)TotalOcclusion(TIMI 0)PartialP