早产儿支气管肺发育不良.ppt

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1、早产儿支气管肺发育不良早产儿支气管肺发育不良命名：命名：BPD/CLD?BPD/CLD?20002000年年6 6月国际月国际BPDBPD研讨会研讨会 一致通过一致通过用用BPDBPD这一名称替代这一名称替代CLDCLD，以在流行病学、病因，以在流行病学、病因和预后方面与发生在婴儿期的其它慢性肺疾病区别和预后方面与发生在婴儿期的其它慢性肺疾病区别BPDBPD是指任何氧依赖（是指任何氧依赖（21%21%）超过）超过2828天的新天的新生儿。（肺部生儿。（肺部X X表现不应作为疾病严重性的评估依据）表现不应作为疾病严重性的评估依据）Jobe&Bancalari:Am J Respir Crit C

2、are Med,2001,163:1723 Report of Workshop on BPD,NICHDClassic BPDClassic BPD19671967年年NorthwayNorthway提出经典提出经典BPDBPD（Old BPDOld BPD）：多见胎龄多见胎龄32-36W32-36W，出生体重，出生体重2kg2kg的大早产儿的大早产儿患患RDSRDS曾氧疗和机械通气曾氧疗和机械通气病理改变：肺组织纤维化病理改变：肺组织纤维化X-rayX-ray：肺囊性改变：肺囊性改变死亡率大于死亡率大于60%60%New BPDNew BPD1998Hussain1998Hussain以病

3、理改变提出了新以病理改变提出了新BDPBDP多见胎龄多见胎龄 28w28w，出生体重出生体重1000g1000g极不成熟的极不成熟的早产儿早产儿出生后逐渐出现氧依赖出生后逐渐出现氧依赖用氧时间纠正胎龄用氧时间纠正胎龄36w36w病理改变：肺泡和肺微血管发育不良病理改变：肺泡和肺微血管发育不良X-rayX-ray：弥漫性模糊影，无典型的肺气肿和纤维：弥漫性模糊影，无典型的肺气肿和纤维化化 18 h48 h6 MON“Old BPD”1 Mon10 Mon“New BPD”New BPD”New BPDNew BPDBancalari 2000 OldOld BPDBPD气道实质损伤气道实质损伤肺

4、膨胀不全、肺泡闭塞肺膨胀不全、肺泡闭塞局部间隔纤维化、瘢痕形成局部间隔纤维化、瘢痕形成鳞状化生鳞状化生细支气管变形细支气管变形上皮碎片上皮碎片粘膜炎症、纤维化粘膜炎症、纤维化气肿和大疱损害气肿和大疱损害肺泡附件断裂和松弛肺泡附件断裂和松弛气道塌陷气道塌陷肺动脉高压肺动脉高压(Baraldi 2007)NewNew BPDBPD气道实质损伤气道实质损伤肺泡周围结缔组织减少肺泡周围结缔组织减少气道塌陷气道塌陷气道管径变小气道管径变小轻度上皮损伤轻度上皮损伤轻度支气管周围炎症和纤维轻度支气管周围炎症和纤维化化肺小血管网变形肺小血管网变形少而大的简化肺泡少而大的简化肺泡气体交换面积减小气体交换面积减小

5、(Baraldi 2007)BPD=Stop and/or“Simplification“of lung developmentCoalson 2000BPDBPD分度分度20102010年美国国立卫生研究院一致意见：年美国国立卫生研究院一致意见：3232周病例周病例采用危重度评分采用危重度评分 评估时间评估时间 校正胎龄校正胎龄36 36 周或出院周或出院 轻度轻度 BPD BPD FO FO2 2 21%21%或不需氧疗或不需氧疗 中度中度BPD BPD 需需FOFO2 2 30%30-35%30-35%，HgbHgb 8-10g/dL8-10g/dL补充补充VitVit A A：5000

6、IU5000IU，imim,3,3次次/W,/W,连续连续4 4周。周。VitEVitE、VitCVitC:维持抗氧化酶的作用。维持抗氧化酶的作用。维生素维生素D D和钙磷供给和钙磷供给。微量元素：硒、锌、铜。微量元素：硒、锌、铜。BPDBPD的治疗的治疗-控制感染控制感染继发感染继发感染 是病情加重而危及生命的常见原因是病情加重而危及生命的常见原因可行血、痰或可行血、痰或BALFBALF培养培养确定病原体，选择有确定病原体，选择有效的抗生素治疗效的抗生素治疗加强消毒隔离加强消毒隔离制度，避免医源性感染制度，避免医源性感染BPDBPD的治疗的治疗-环境与行为环境与行为 温箱遮光，降低病房光亮度

7、，保持安静，减少噪温箱遮光，降低病房光亮度，保持安静，减少噪音和光污染。音和光污染。增加父母探视增加父母探视,并参与患儿护理及个体行为治疗，并参与患儿护理及个体行为治疗，可显著缩短机械通气和高浓度氧吸入时间。可显著缩短机械通气和高浓度氧吸入时间。较早开始人工或母乳喂养，改善营养发育。较早开始人工或母乳喂养，改善营养发育。BPDBPD有争议的治疗有争议的治疗-利尿剂利尿剂速尿：速尿：0.5-1mg/kg,iv,qd or bid0.5-1mg/kg,iv,qd or bid隔天使用或与其他利尿药联用可能可降低其副隔天使用或与其他利尿药联用可能可降低其副作用。作用。双氢克尿塞：双氢克尿塞：2-4m

8、g/kg.d,po,bid2-4mg/kg.d,po,bid与速尿合用可降低钙丢失，减少速尿的用量与速尿合用可降低钙丢失，减少速尿的用量下列情况考虑应用利尿剂下列情况考虑应用利尿剂 生后生后1 1周出现呼吸机依赖、有早期周出现呼吸机依赖、有早期BPDBPD表现表现 BPDBPD病程中因输入液量过多致病情突然恶化病程中因输入液量过多致病情突然恶化 BPDBPD治疗无改善治疗无改善 需增加热量，加大输液量时需增加热量，加大输液量时BPDBPD有争议的治疗有争议的治疗-支气管扩张剂支气管扩张剂 局部用药：局部用药：舒喘灵气雾剂舒喘灵气雾剂100-200g/100-200g/次次q4hq4h吸入吸入

9、溴化异丙托品溴化异丙托品25 mg/Kg.25 mg/Kg.剂雾化吸入剂雾化吸入 全身用药：全身用药：氨茶碱氨茶碱2mg/Kg.2mg/Kg.次，次，q12hq12h，iviv 咖啡因负荷量咖啡因负荷量20mg/Kg20mg/Kg 维持量维持量5 mg/5 mg/Kg.dKg.d，ivivBPDBPD有争议的治疗有争议的治疗-NO-NO吸入吸入 通过降低通过降低RDSRDS病人的肺内、肺外分流，减轻炎症病人的肺内、肺外分流，减轻炎症反应降低反应降低BPDBPD的发生。的发生。一项来自多中心的随机盲性对照试验结果表明，一项来自多中心的随机盲性对照试验结果表明，患严重疾病，出生体重患严重疾病，出生

10、体重1500g1500g的早产儿的早产儿NONO吸入吸入治疗后，不降低治疗后，不降低BPDBPD和死亡的比率，且严重颅内和死亡的比率，且严重颅内出血的发病率增高。出血的发病率增高。N Engl J Med，2005，353(1)：13.BPDBPD有争议的治疗有争议的治疗-糖皮质激素糖皮质激素 推荐糖皮质激素用法：推荐糖皮质激素用法：病情严重、危及生命，生后日龄病情严重、危及生命，生后日龄7 7天以上时。天以上时。签署知情同意书，签署知情同意书，告知家长可能出现的近期或远期副反告知家长可能出现的近期或远期副反应。应。较低剂量、较短疗程（较低剂量、较短疗程（3 3天足量，天足量，4 4天减量）较

11、安全。天减量）较安全。中期（中期（10-1410-14天）治疗比晚期（天）治疗比晚期（28-3028-30天）治疗效果好。天）治疗效果好。用激素前要彻底控制感染，同时继续应用抗菌素用激素前要彻底控制感染，同时继续应用抗菌素BPDBPD有争议的治疗有争议的治疗-糖皮质激素糖皮质激素 早期全身激素治疗（早期全身激素治疗（9696小时小时)中，早期全身激素治疗（中，早期全身激素治疗（7-147-14天天)晚期全身激素治疗（晚期全身激素治疗（3 3周后）周后）BPDBPD有争议的治疗有争议的治疗-吸入激素吸入激素 倍他米松倍他米松 布地奈德布地奈德 氟替卡松氟替卡松 给药方式的不同可造成吸收量的差异给

12、药方式的不同可造成吸收量的差异较慢逐渐地改善肺功能较慢逐渐地改善肺功能药效较全身用药弱药效较全身用药弱全身的急性副作用小全身的急性副作用小局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染疗程疗程天天剂量剂量短程短程1 10.1mg/kg.q12h0.1mg/kg.q12h2 20.075mg/kg.q12h0.075mg/kg.q12h3 30.05mg/kg.q12h0.05mg/kg.q12h如果需要，可每周重复使用如果需要，可每周重复使用长程长程1 1，2 20.1mg/kg.q12h0.1mg/kg.q12h若用后若用后2-32-3天无效，停止使用天无效，停止使用如

13、果有效如果有效3 3，4 40.075mg/kg.q12h0.075mg/kg.q12h5 5，6 6，7 70.05mg/kg.q12h0.05mg/kg.q12h8 80.05mg/kg.q12h0.05mg/kg.q12h9 90.05mg/kg.q12h0.05mg/kg.q12h10结束结束严重严重BPDBPD地塞米松治疗建议方案地塞米松治疗建议方案BPDBPD的前景治疗的前景治疗-预防药物预防药物超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶胎龄胎龄27w27w小早产儿小早产儿 ，出生时气管内滴入（预防，出生时气管内滴入（预防性用药）性用药）抗氧化剂治疗抗氧化剂治疗-增加抗氧化防御能力增加抗氧化防御

14、能力 BPDBPD的前景治疗的前景治疗-EPO-EPO促进肺发育，抗感染、抗氧化的作用。促进肺发育，抗感染、抗氧化的作用。动物实验：增加大鼠肺泡面积和微血管数目，动物实验：增加大鼠肺泡面积和微血管数目，减轻肺纤维化程度。减轻肺纤维化程度。死亡率死亡率生后一年的病死率为生后一年的病死率为10-20%10-20%致死原因：呼吸衰竭致死原因：呼吸衰竭 持续肺高压和肺心病持续肺高压和肺心病 窒息窒息 败血症败血症 猝死猝死 Davidson:Am J Dis Child 1990;144:153 Phibbs:Pediatr 1991:88:1 预后预后-长期发病症长期发病症1 1、呼吸系统：反复呼吸

15、道感染和气道高反应呼吸系统：反复呼吸道感染和气道高反应2 2、心脏：肺动脉高压心脏：肺动脉高压3 3、生长落后、生长落后:与出生体重及与出生体重及BPDBPD的程度、持续时间成正比。的程度、持续时间成正比。首先是体重的影响，其次是身高，头围。首先是体重的影响，其次是身高，头围。4 4、神经系统：神经运动和认知功能损害、神经系统：神经运动和认知功能损害 听觉损害和视网膜病听觉损害和视网膜病 后期学习困难、注意力不集中和行为障碍后期学习困难、注意力不集中和行为障碍 运动不协调和视力障碍发生率比运动不协调和视力障碍发生率比IQIQ低的要多。低的要多。BPDBPD相关研究相关研究地塞米松对发育中的神经

16、系统有毒性作用，增加了早地塞米松对发育中的神经系统有毒性作用，增加了早产儿脑瘫的发病率。产儿脑瘫的发病率。（Keith J Barrington BMC Pediatrics:2001 1:1)地塞米松治疗地塞米松治疗CLDCLD后大脑皮层灰质的容量降低了后大脑皮层灰质的容量降低了35%35%，皮层下灰质（基底节，丘脑），髓鞘及髓鞘下白质的皮层下灰质（基底节，丘脑），髓鞘及髓鞘下白质的容量无显著差异容量无显著差异 （Pediatrics 2001;107217-221)相关研究相关研究-阿奇霉素与BPD 强力免疫调节和抗炎剂强力免疫调节和抗炎剂 1.1.抑制肺内形成促炎症细胞因子抑制肺内形成促炎症细胞因子 2 2、抑制中性粒细胞趋化予中性粒细胞生产过氧、抑制中性粒细胞趋化予中性粒细胞生产过氧化物化物 3 3、抗支原体作用、抗支原体作用一项一项RCTRCT：出生：出生7272小时内和小时内和ELBWELBW开始机械通气开始机械通气1212小时给予小时给予6 6周疗程：周疗程：1.1.显著减少产后类固醇的需要显著减少产后类固醇的需要 2.2.缩短机械通气时间缩短机械通气时间相关研究相关研究