炎症性肠病[指南].ppt

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1、炎症性肠病 inflammatory bowel diseasen 是一类原因不明的，以慢性炎症为特征的肠道炎性疾病。包括：n 溃疡性结肠炎 ulcerative colitisn 克罗恩病 Crohns disease炎症性肠病（IBD）微生物感染免疫因素遗传因素NOD2/CARD15环境因素IBD环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。二、发病机制溃疡性结肠炎Ulcerative Colitis一、概述n非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。n病变限于大肠黏膜与黏膜下层。n临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛。n

2、可发生在任何年龄，多见于20-40岁n近来我国发病率增加病变位于大肠，呈连续性分布，倒灌性肠炎直肠（archo）乙状结肠（sigmoid）横结肠（transverse colon）降结肠（descending colon）多数扩展二、病理n粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。二、病理n肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的隐窝脓肿。n隐窝脓肿破溃融合形成浅小溃疡，并逐渐融合形成大的不规则溃疡，很少深入肌层二、病理n结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，出现炎性息肉、肠腔变形、缩窄，少数癌变二、病理 小 结n部位：大肠，直肠、乙状结肠n分布：连续性、粘膜和粘

3、膜下层n特点：n 早期：弥漫细颗粒状、质脆、易出血n 广泛浅小溃疡n 后期：炎性息肉 粘膜萎缩n 肠腔狭窄 结肠癌变n组织学：炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿 临床特点 characterasticn慢 chronicn 起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发n长 longn 病程长，呈慢性经过n反复 repeatedn 发作期与缓解期交替或逐渐加重n发作诱因：n 精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术 消化系表现 digestive manifestations n 1.腹泻 diarrhean机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍n程度：轻：2-3次/d，或腹泻便秘交替n 重：数十次/dn性质：粘液脓血便n 常伴

4、里急后重腹痛 abdominal painn部位：左下或下腹部n程度：轻中度n性质：阵发性、痉挛性n规律：疼痛-便意-便后缓解n 其它症状 othern 腹胀、食欲、恶心、呕吐 体征 signsn 轻、中型：左下腹压痛n 增厚乙状结肠n 重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张n 压痛、反跳痛 全身表现 general manifestationsn 发热 fever 较少见n 中重型：低或中度发热n 暴发型：高热伴全身中毒症状n 营养障碍 malnutritionn 衰竭、消瘦、贫血n 水电平衡紊乱n 低蛋白血症 肠外表现 extraintestinal manifestationsn眼睛：虹膜睫状体炎、

5、葡萄膜炎n口腔：口腔溃疡n皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病n关节：杵状指、关节炎n血管：血管炎n胆道：硬化性胆管炎n肝脏：慢性活动性肝炎 临床分型n 根据病程经过 初 发 型n 慢性复发型n 慢性持续型n 急性暴发型n 根据病变范围 直 肠n 直肠乙状结肠n 左半结肠、右半结肠n 全结肠 根据病情严重程度n 腹泻 便血 T P Hb ESR n 轻度 6次/d 重 37.7 90 30 n 根据病情分期：活动期n 缓解期四、并发症complications中毒性巨结肠 toxic megacolonn 最严重的并发症，多见于暴发型或重症n 机制 病变严重，累及肌层与肌间神经丛n 诱因 低钾、钡剂灌

6、肠、抗胆碱药或鸦片酊n 临床表现n 症 状：毒血症、脱水、电解质紊乱n 体 征：鼓肠、压痛、肠鸣音消失n 血常规：WBC显著n 腹平片：结肠扩张、结肠袋消失n预后 很差，易穿孔，死亡率高中毒性巨结肠腹部透视及术中表现 结肠癌变 carcinogenesisnUC癌变率：国外：5-10%n 国内：0.8%n多发生于：病程长、病变广泛者 其他n大出血 bleedingn肠穿孔 perforationn肠梗阻 oberstruction（一）血液检查：1.血红蛋白在中、重型病例有轻或中度下降,甚至重度下降。2.白细胞计数在活动期可有增高3.血沉和C反应蛋白增高是活动期的标志。4.严重或病情持续可有血

7、清白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。五、实验室和其他检查（二）粪便检查1.显微镜检：粘液脓血便见红细胞和脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞2.病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行(至少连续3次),检查内容包括细菌、阿米巴及血吸虫。五、实验室和其他检查三、自身抗体检测n抗中性粒细胞胞浆抗体(P-ANCA):UC相对特异性抗体n抗酿酒酵母抗体(ASCA):CD相对特异性抗体 黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状;病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；五、实验室和其他检查（三）结肠镜检查

8、直肠降结肠横结肠升结肠回盲瓣正常结肠镜图像 乙状结肠黏膜粗糙，呈颗粒状，脓性分泌物附着弥漫性、多发性糜烂或溃疡假息肉形成（四）X线钡剂灌肠检查所见1.多发性浅溃疡-管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿 状及小龛影。炎症息肉-小的圆或卵圆形充盈缺损2.粘膜粗乱或有细颗粒改变。3.结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可 呈铅管状。五、实验室和其他检查正常结肠钡剂灌肠图像结肠壁僵硬，袋囊消失，细锯齿样溃疡（一）诊断1.具有持续或反复发作腹泻和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身症状者；2.在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；五、诊断

9、及鉴别诊断3.具有上述结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检可诊断本病，具有上述X线钡剂灌肠检查征象中至少1项，可以拟诊本病。4.初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访36个月。五、诊断及鉴别诊断（一）诊断1.急性自限性结肠炎：主要是细菌性痢疾*常有急性菌痢病史*粪便检查可分离出痢疾杆菌*结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高*抗菌药物治疗有效五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断2.阿米巴肠炎：*病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠。*结肠溃疡深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常 *粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。*抗阿米巴治疗有效。五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别

10、诊断3、血吸虫病：*有疫水接触史,*常有肝脾大,*粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性*直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒*活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断4.Crohn病：需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别。五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断5、大肠癌：*多见于中年以后,*经直肠指检常可触到肿块,*结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,*活检可确诊五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断6.肠易激综合征：*粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常或仅见少许自细胞*结肠镜检查无器质性病变证据五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断 治疗目的n 控制症状、减少复发、防治并发症n

11、一般治疗 general therapyn休息 卧床休息、劳逸结合n饮食 发作期-流食；严重者-禁食n对症治疗 n 腹痛、腹泻、感染n 水电紊乱、贫血、低蛋白血症药物治疗 medicinal therapyn水杨酸制剂（首选）n 适应征：轻、中型患者n 重型激素治疗缓解者n 柳氮磺胺吡啶（SASP）n 药 物 美沙拉嗪：艾迪莎 Etiasan 陂得斯安 Pentasa n 奥沙拉嗪 作用机制n n n n n n SASP抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反应影响花生四烯酸代谢5-ASA +磺胺吡啶结肠n用法：n 发作期：4-6 g/d，分4次口服n 缓解期：3-4 g/d 分次口服n

12、疗 程：3 年n副作用：n 恶心、呕吐、食欲减退n 皮疹、粒细胞、溶血、再障2、糖皮质激素（1）机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。（2）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。七、治疗（二）药物治疗（3）用法：口服泼尼松4060mg/d；重症患者先予氢化可的松300mg/d或地塞米松10mg/d，710天后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，1次/1日。七、治疗（二）药物治疗3.免疫抑制剂：（1）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动

13、性病例。（2）用法：硫唑嘌呤1.5-2.5mg/(kg.d)或巯嘌呤0.75-1.5mg/(kg.d)维持用药可至3年或以上。环孢素4mg/(kg.d)。（3）不良反应：骨髓抑制。七、治疗：（二）、药物治疗：手术治疗n1.急诊手术n 大出血、肠穿孔n 中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者n2.择期手术n 癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者克罗恩病 Crohns disease 一、概述n病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式n临床表现：腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。n多见于15-3

14、0岁。n终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良 1、大体形态上 病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。二、病理2、组织学上非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。二、病理n病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。n本病的主要临床表现是腹痛、腹泻和体重下降、瘘管形成。

15、二、临床表现n以肠梗阻为最常见n其次腹腔或腹膜后脓肿、肠道大出血及吸收不良综合n中毒性巨结肠远比溃疡性结肠炎发生率为低。三、并发症四、实验室和其他检查n1、实验室检查：常有贫血、白细胞增多、红细胞沉降率加速。病变有活动者血清溶菌酶浓度可增高，血清钾、钙、白蛋白均可降低。隐血试验常呈阳性。n2、结肠镜检查 ：病变呈节段性、非对称性分布，见纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常病变呈节段性、非对称性分布，纵行溃疡、鹅卵石样改变，阿弗他溃疡，肠壁僵硬，炎性息肉，鹅卵石样改变瘘管形成 项 目 临床 X线 内窥镜 活检 切除非连续性或区域性病变 +铺路石样表现或纵行溃

16、疡 +全壁性炎症 +（腹块）（狭窄）（狭窄）非干酪样肉芽肿 +裂沟、瘘管 +肛门部病变 +具有上述者为疑诊，再加上三项中之任何一项者可确诊。有第项者，只要再加上三项中的任何两项亦可确诊。WHO Crohn病诊断要点n 溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别 n UC CDn 症状 脓血便多见 腹泻但脓血便少见n病变分布 病变连续 呈节段性n直肠受累 绝大多数受累 少见n末段回肠受累 罕见 多见n肠腔狭窄 少见，中心性 多见，偏心性n瘘管形成 罕见 多见n内镜表现 溃疡浅，黏膜弥漫性充血 纵行溃疡，病变间黏膜正常n 颗粒状，脆性增加 鹅卵石样改变n活检特征 固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、裂隙状溃疡、非干酪性肉 n 隐窝结构明显异常、杯状细胞减少 芽肿，黏膜下层淋巴细胞聚集n n 本病的内科治疗原则及用药和溃疡性结肠炎大致相同。四、治疗