病历常见问题解析及诊断、操作规范性书写.ppt

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1、病历常见问题解析完整住院病历结构图完整住院病历结构图入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书 1.病案首页病案首页2.出院记录（入院通知单）出院记录（入院通知单）3.入院记录入院记录4.首次病程记录首次病程记录5.上级医师查房记录上级医师查房记录6.日常病程记录日常病程记录7.转科记录转科记录8.8.术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录9.介入诊断与治疗介入诊断与治疗10.手术记录手术记录11.其他其他医疗机构 （组织机构代码：）医疗付费方式：住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号：第 次住院 病案号：姓名姓名 性别性

2、别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 （年龄不足1周岁的）年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克出生地出生地 籍贯籍贯 民族民族 身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址现住址 电话电话 邮编邮编 户口地址户口地址 邮编邮编 工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间入院时间 年 月 日 时 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转

3、科科别 出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住院实际住院 天天门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码 出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院入院病情病情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院入院病情病情主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 病理诊断：病理诊断：疾病编码疾病编码 病理号病理号 药物过敏药物过敏 1.无 2.有，过敏药物：死亡患者死亡患者尸检尸检 1.是 2.否血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB

4、 5.不详 6.未查 Rh Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任科主任 主任（副主任）医师主任（副主任）医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 病案质量病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期 年 月 日手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日期操作日期手术级手术级别别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医师切口愈合切口愈合等级等级麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师术者术者助助助助/离院方式离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转

5、社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：康复类：（

6、11）康复费：5.中医类：中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：其他类：（24）其他费：诊断符合情况门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理 0.未作 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救 次成功

7、 次 是否择期手术 1.否2.是说明：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。病案首页 年龄：新生儿科、儿科、儿外科注意：1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。72小时的，应填写到小时（下拉菜单，小数形式）1周岁的，填周岁年龄。从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天。新生儿出身体重、新生儿入院体重:新生儿住院（主要是新生儿科）两者都要填写。产妇病历需要填写“新生儿出生体重”

8、。要求精确到10克。籍贯：填写到城市或县。身份证号：除非未上户口的儿童或无名氏患者，要求必须填写，电话联系追踪提取。病案首页 职业：包括13种职业：1.国家公务员、2.专业技术人员、3.职员、4.企业管理人员、5.工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、9.自由职业者、10.个体经营者、11.无业人员、12.退（离）休人员、13.其他。下拉菜单选择。联系人关系：8种关系1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。病案首页 病历中自动生成的病历中自动生

9、成的入院时间、出院时间（死亡时间）在病案首页、出院记录、入院记录和体温单上是一致的。发现不一致的？实际住院天数：入院日与出院日只算计1天。当天出院？次日出院？门（急）诊诊断：要与住院通知单上保持一致。地方不够用？第一诊断。出院诊断：要保持病案首页、出院记录和入院记录中的一致性。“急性化脓性阑尾炎”、“急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎”。病案首页能采用系统里的诊断尽量采用，编码自动生成。不能采用的自己输入，病案室手工编码。产科：产科的主要诊断是指主要并发症或主要伴随疾病，如“妊娠高血压综合征”、“2型糖尿病”、“乙型肝炎”等。“宫内孕*周，第*胎，*位”放在其它诊断里。心内科：“冠状动脉造影术后”？“经

10、皮冠状动脉支架术后？病理诊断和病理号：只填写本次住院期间获得的。有多个病理诊断应都填上。出院时未回报的，在结果回报后手写填入首页中。病案首页进修医生、实习医生？不用填，写成“-”。手术、操作名称：同时有手术和操作？先填手术后填操作。地方不够用怎么办？填满为止。心血管造影、经皮冠状动脉支架术都属于操作。手术级别栏：只填手术的，操作不用填写病案首页 切口愈合类别中除甲、乙、丙之外，增加了“其它”的选项，在切口愈合等级一栏中，如/其它，/其它，/其它。未到拆线期限即出院(死亡)的，不论何因，都填“其它”。经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，在切口愈合等级一栏中填写“0/0”。穿刺操作在切口愈合

11、等级一栏中不填写内容，自动生成“-”。术者：多科室协作完成的手术，可以写两个人。外请专家见后面？麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻的，不用填写，自动生成“-”病案首页颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤+昏迷的患者需要填写。按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。病案质量、质控医师、质控护士、质控日期：应当是手工填写的。根据我国病案首页的诊断填写情况，一般都未能达到要求，造成了许多病例被分类到未特指部位中，可是实际上临床检索资料的要求是相当具体的。例如：对于心肌梗塞要研究是哪一个壁的，这也只有在现代化的设备引进到医学领域中才能使如此精确的诊断成为可能。有些分析和研究是很有

12、意义的，因此，要求医师尽量详细指出疾病的发生部位指出疾病的发生部位，即使ICD10中有些类目不够详细，但编码员也可以通过分类原则予以解决，这样提供研究的资料就能够准确、具体。主要诊断的选择与填写要求主要诊断的选择与填写要求 1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。主要诊断的选择与填写要求 2.要选择突出疾病具体情况（特异性）为主要诊断 若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，其结果常常造成分类人员将笼统的诊

13、断作为第一诊断予以编码首页诊断书写顺序首页诊断书写顺序A本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后B主要疾病在前，次要疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后C 原发疾病在前，继发疾病在后原发疾病在前，继发疾病在后D 急性疾病在前，慢性疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后E 后遗症在前，原手术或疾病史在后后遗症在前，原手术或疾病史在后F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后G花费医疗时间多的在前，少的在后花费医疗时间多的在前，少的在后如何填写疾病诊断才能符合ICD-10要求 填写疾病诊断的基本原则就是详细、全面。根据疾病诊断的构成特点，主要有四个基本成分：

14、1.病因 2.解剖部位 3.病理改变 4.临床表现诊断的四个基本成分并不是一定要出现在每一个诊断中 例 1.肺炎部位（肺）+临床表现（炎症）2.结核性脊柱后凸病因（结核性）+部位（脊柱）+临床表现（后凸）3.肺鳞状细胞癌部位（肺）+病理（鳞状细胞癌）4.呕吐（临床表现）病因 ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位为主。病因不同将会改变绝大多数的编码例1.老年性肺炎486（分类与未特指病因的肺炎中）2.病毒性肺炎480.9（分类于未特指病因的病毒性肺炎中）3.腺病毒性肺炎480.0(分类于特指为腺病毒性肺炎中)4.沙门氏菌性肺炎003.2+484.7（分类于局限性沙门氏菌感染，484.7的编

15、码附加说明发生于肺部）从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修饰时，其编码有较大的改变因此医师书写诊断术语时，一定要特别注意对病因的填写。解剖部位 解剖部位虽然不像病因一样对编码有根本的改变，但他也是ICD-9分类的核心之一，也会影响编码的类目或亚目例1.肺结核011.9 2.肺门淋巴结结核012.1 3.肝结核017.8 4.腹结核014由上可看出疾病编码随着结核病部位不同而改变临床表现 临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写，要填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了，但有的临床症状表现很重要，可以说明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只

16、是不要作为第一诊断，只有当出院时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断，才能作为诊断填写。如:腹痛，头晕，消瘦等等。例如：1、下肢烧伤 945.0 2、下肢烧伤 度 945.3 3、下肢烧伤 度 6%945.3 948.1 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。病理改变 病理情况对于肿瘤的编码尤为重要。有关肿瘤的诊断，要求按照病理诊断报告填写，同时指出肿瘤的具体发生部位。例如：支气管鳞状细胞癌，脑额叶星形母细胞瘤，结肠腺瘤等等，只笼统地指出是良性或恶性肿瘤，是不符合ICD-10的要求的。损伤和中毒的外部原因 损伤或中毒的外部原因，过去是不是要求填写的，这在首页中是新规定的要求，医生收集病史时要注意不要遗漏这方面的资料。根据ICD10的特点，卫生部规定损伤和中毒的病例不但要对其性质进行编码分类统计，而且还要对其外部原因进行编码统计，因此，损伤和中毒的病例要有两个编码。例如：DDV中毒，农民在喷农药时吸入，这时就要编码989.3表示DDV中毒，还要编码E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部软组织挫伤，打架造成，编码922.1表示胸部