碎裂QRS波.ppt

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1、碎裂碎裂QRS波波无创心电学新理念无创心电学新理念碎裂碎裂QRS波波碎裂碎裂QRS波波(fragmented QRS complexes,fQRS)是一项无创心电指标是一项无创心电指标,不但用于诊断冠心病陈旧性心不但用于诊断冠心病陈旧性心肌梗死肌梗死,还对冠心病患者死亡率和心血管事件的发生还对冠心病患者死亡率和心血管事件的发生率有一定的预测价值。率有一定的预测价值。fQRSfQRS是由心肌的传导异常形成是由心肌的传导异常形成,与心律失常关系密切与心律失常关系密切,对心力衰竭、缺血性和非缺血性心肌病及对心力衰竭、缺血性和非缺血性心肌病及Brugada综综合征患者室性心律失常的发生和死亡率有很好的

2、预测合征患者室性心律失常的发生和死亡率有很好的预测价值。价值。fQRS更多的被用于临床更多的被用于临床,对心脏病患者进行危对心脏病患者进行危险分层和判断预后。险分层和判断预后。碎裂碎裂QRS波波fQRS的概念及心电图诊断标准的概念及心电图诊断标准 20062006年，年，DasDas等提出等提出fQRSfQRS的心电图新概念的心电图新概念:fQRSfQRS是指两个相关导联呈是指两个相关导联呈RSRRSR型型(1(1个个RR波、或波、或R R波、波、S S波存在切迹波存在切迹),),但并无典型束支但并无典型束支传导阻滞的心电图图型。传导阻滞的心电图图型。1、QRS波呈三相波或多相波，波呈三相波或

3、多相波，多相波常由多相波常由R波或波或S波的多个顿挫或切迹形成。波的多个顿挫或切迹形成。3、QRS波的时限波的时限多数多数120 ms。6、同次心电图的不同导联、同次心电图的不同导联,fQRS可表现为不同形态。可表现为不同形态。4、排除束支及室内阻滞。、排除束支及室内阻滞。5、fQRS常在常在2个或个或2个以上的导联出现。个以上的导联出现。2、伴或不伴有、伴或不伴有Q波。波。Q波可能存在波可能存在单个或多个切迹或顿挫。单个或多个切迹或顿挫。fQRS心电图特征心电图特征fQRS心电图特征心电图特征碎裂碎裂QRS 波形态波形态1 1名名5353岁健康男性的心电图，在其岁健康男性的心电图，在其III

4、/III/avFavF导联表现碎裂导联表现碎裂QRSQRS波群，其波群，其中中III/III/avFavF导联均为导联均为2 2个个R R波，且波，且avFavF的第的第2 2个个R R波出现切迹波出现切迹1例下壁导联例下壁导联fQRS1 1名名2121岁女性的静息心电图，其胸前导联岁女性的静息心电图，其胸前导联V2V2和和V3V3可记录到碎裂可记录到碎裂QRS QRS 波波1 1例胸前导联例胸前导联fQRSfQRS患者入院后心电图示患者入院后心电图示QRSQRS波群特宽大畸形，波群特宽大畸形，QRSQRS时间时间0.28s0.28s，形态呈三相及多相型，尤以，形态呈三相及多相型，尤以V1V1

5、明显而明显而典型，典型，、aVFaVF QRS QRS波群终末向上曲折，酷似未下传房性期前收缩（箭头示），波群终末向上曲折，酷似未下传房性期前收缩（箭头示），心电图诊断：显著窦性心动过缓伴不齐心电图诊断：显著窦性心动过缓伴不齐(可能存在窦性停搏可能存在窦性停搏)，一度房室传导阻滞，碎裂形，一度房室传导阻滞，碎裂形QRSQRS波波群，群，Q-TQ-T间期延长。间期延长。本例心电图最特异的表现是符合碎裂本例心电图最特异的表现是符合碎裂QRSQRS波群的特性，波群的特性，QRSQRS波群宽大畸形，呈三相波群宽大畸形，呈三相RSRRSR型或多相型或多相型，多相波的型，多相波的R R波或波或S S波常呈

6、多个顿挫或切迹型，波常呈多个顿挫或切迹型，S S波切迹多发生在波切迹多发生在S S波底部波底部（、aVFQRSaVFQRS波群终末所见的向上挫折酷似未下传房性期前收缩）波群终末所见的向上挫折酷似未下传房性期前收缩）1 1例胸前导联例胸前导联fQRSfQRSfQRS的产生机制的产生机制1、心肌纤维化瘢痕所致、心肌纤维化瘢痕所致传导异常传导异常是最常见的原因是最常见的原因fQRS的的产生机制产生机制2、局部心肌的功能性、局部心肌的功能性异常也可形成异常也可形成fQRS 3、慢性缺血也可、慢性缺血也可形成形成fQRS 一、心肌纤维化瘢痕所致传导异常是一、心肌纤维化瘢痕所致传导异常是最常见的原因最常见

7、的原因计算机模型模拟分析计算机模型模拟分析一些临床研究均表明一些临床研究均表明fQRS的形成与心肌瘢痕密切相关的形成与心肌瘢痕密切相关高频心电图频谱分析高频心电图频谱分析发现心肌损伤后心电图发现心肌损伤后心电图QRS波会出现增多的切迹波会出现增多的切迹心内膜标测显示心内膜标测显示心肌瘢痕周围大片区域内心肌瘢痕周围大片区域内存在碎裂电位存在碎裂电位心肌瘢痕与心肌瘢痕与fQRSDiagram对伴对伴fQRS的心梗的心梗/左室室壁瘤患者的尸检结果证实，左室室壁瘤患者的尸检结果证实，患者存在明显可见的心肌坏死区域且坏死区域周围伴患者存在明显可见的心肌坏死区域且坏死区域周围伴随岛状心肌组织纤维化条索。随

8、岛状心肌组织纤维化条索。对心电图表现为对心电图表现为fQRS的非缺血性心肌病患者进行的非缺血性心肌病患者进行心脏核磁检查，心电图上心脏核磁检查，心电图上fQRS导联代表区域同心导联代表区域同心脏核磁检查检出的心肌收缩不协调区域符合率为脏核磁检查检出的心肌收缩不协调区域符合率为74%。该研究提示非缺血性心肌病患者中。该研究提示非缺血性心肌病患者中fQRS的的产生与室内传导不协调及心肌纤维化有明显关系。产生与室内传导不协调及心肌纤维化有明显关系。心肌纤维化瘢痕所致传导异常形成心肌纤维化瘢痕所致传导异常形成fQRS QRSQRS波群是左右心室除极的综合心电向量波群是左右心室除极的综合心电向量,局部心

9、室肌电局部心室肌电活动的改变必将影响整个心室的去极化向量活动的改变必将影响整个心室的去极化向量,这就是这就是1212导导联常规心电图上联常规心电图上fQRSfQRS形成的电生理基础。形成的电生理基础。各种原因导致的心肌纤维化瘢痕可使心肌去极化的连续各种原因导致的心肌纤维化瘢痕可使心肌去极化的连续性中断性中断,心肌梗死后梗死区散在的存活心肌也会因缺血而心肌梗死后梗死区散在的存活心肌也会因缺血而导致缓慢传导导致缓慢传导,从而使心室电活动不同步。从而使心室电活动不同步。fQRSfQRS的形成主要是由于心肌瘢痕形成使心肌在去极化过程的形成主要是由于心肌瘢痕形成使心肌在去极化过程中激动的过程和方向发生改

10、变，心肌发生局部传导阻滞，中激动的过程和方向发生改变，心肌发生局部传导阻滞，这种传导阻滞形成体表心电图上额外的这种传导阻滞形成体表心电图上额外的R R波或波或R/SR/S波的顿挫。波的顿挫。fQRS形成的电生理基础形成的电生理基础二、局部心肌的功能性异常也可形成二、局部心肌的功能性异常也可形成fQRSMoritaMorita等的研究证实：等的研究证实：BrugadaBrugada综合征患者由于综合征患者由于SCN5ASCN5A基因突变基因突变,使得心使得心 肌肌Na+Na+电流减少电流减少,它不仅使动作电位它不仅使动作电位1 1期的切迹加期的切迹加 深深,还使心肌动作电位还使心肌动作电位0 0

11、期去极化的速度和幅度期去极化的速度和幅度 降低降低,从而使得局部心肌的传导发生延迟从而使得局部心肌的传导发生延迟,导致导致 fQRSfQRS的形成。的形成。BrugadaBrugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。临床常因心室颤动或多形性室性心动过速而反发心电疾病。临床常因心室颤动或多形性室性心动过速而反复晕厥、甚至猝死复晕厥、甚至猝死,而且在临床上易误诊为急性前间壁心肌梗而且在临床上易误诊为急性前间壁心肌梗死。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室性心动过速或心死。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室性心动过速或心室颤动。室

12、颤动。另外也有研究表明另外也有研究表明,有有fQRS的心肌缺血患者比无的心肌缺血患者比无fQRS波患波患者的射血分数更低者的射血分数更低,更大的心肌灌注显像异常更大的心肌灌注显像异常,预后也更差。预后也更差。慢性缺血致心肌发生结构改变慢性缺血致心肌发生结构改变,缺血使心肌冲动传导异常缺血使心肌冲动传导异常,缩短动作电位时程缩短动作电位时程,缺血心肌提早复极，传导速度下降缺血心肌提早复极，传导速度下降,存存活心肌也因缺血导致缓慢传导活心肌也因缺血导致缓慢传导,使心室电活动不同步。心电使心室电活动不同步。心电图上表现为各种不同形态的图上表现为各种不同形态的QRS波群。波群。三、慢性缺血也可形成三、

13、慢性缺血也可形成fQRS9、预测、预测Brugada综合征患者综合征患者室性心律失常室性心律失常6、预测心脏疾病、预测心脏疾病远期预后的心电学远期预后的心电学指标指标7、fQRS与与室性心律失常室性心律失常8、预测缺血和、预测缺血和非缺血性心肌病非缺血性心肌病患者室性心律失常患者室性心律失常5、心肌瘢痕和、心肌瘢痕和室壁瘤的标志室壁瘤的标志3、特殊类型的、特殊类型的急性心肌梗死急性心肌梗死4、陈旧性心肌梗死的、陈旧性心肌梗死的诊断中优于病理性诊断中优于病理性Q波波1、心血管事件的、心血管事件的独立预测指标独立预测指标2、高危患者、高危患者预警的新指标预警的新指标碎裂碎裂QRSQRS波波的临床意

14、义的临床意义碎裂碎裂QRS波的临床意义波的临床意义一、碎裂一、碎裂QRS波是波是心血管事件的独立预测指标心血管事件的独立预测指标 电生理研究认为电生理研究认为fQRSfQRS是心室碎裂电位的反映是心室碎裂电位的反映,标志着病标志着病人存在发生心律失常事件的病理基础。人存在发生心律失常事件的病理基础。fQRSfQRS是非透壁瘢痕区存活呈岛状或树突状或条索状分是非透壁瘢痕区存活呈岛状或树突状或条索状分布心肌发出的电信号所构成的碎裂的心室除极波。碎布心肌发出的电信号所构成的碎裂的心室除极波。碎裂电位一旦与正常心肌建立电传导裂电位一旦与正常心肌建立电传导,就会导致折返激动就会导致折返激动,从而引起室性

15、心律失常。从而引起室性心律失常。PietrasikPietrasik等观察等观察350350例急性心肌梗死患者例急性心肌梗死患者,用用Q Q波和碎波和碎裂裂QRSQRS波预测心脏事件的发生情况。平均随访波预测心脏事件的发生情况。平均随访2 2个月后个月后发现发现,277,277例例(79%)(79%)遗留遗留Q Q波波,73,73例例(21%)Q(21%)Q波消失波消失;187;187例例(53%)(53%)存在碎裂存在碎裂QRSQRS波。波。该研究证实该研究证实,心肌梗死后存在心肌梗死后存在Q Q波的患者出现碎裂波的患者出现碎裂QRSQRS波波并不增加心脏事件的危险性并不增加心脏事件的危险性

16、,但无但无Q Q波的患者出现碎裂波的患者出现碎裂QRSQRS波增加心脏事件危险性。波增加心脏事件危险性。因此因此,碎裂碎裂QRSQRS波是独立的心脏事件预测因素波是独立的心脏事件预测因素。二、二、fQRS是是高危患者预警的新指标高危患者预警的新指标 DasDas等随访等随访5.55.5年的年的998998例冠心病心肌梗死者例冠心病心肌梗死者,结果结果表明表明,fQRSfQRS组死亡人数组死亡人数9393例例,无无fQRSfQRS组的死亡人数组的死亡人数188188例例,有有fQRSfQRS者比无者比无fQRSfQRS者的全因病死率更高、更具危者的全因病死率更高、更具危险性险性;多因素多因素CoxCox回归分析也发现回归分析也发现,fQRSfQRS是心脏事件的是心脏事件的独立预测因子。独立预测因子。fQRSfQRS是冠心病者心脏事件的标志是冠心病者心脏事件的标志,那么对冠心病者那么对冠心病者左室射血分数降低者而言左室射血分数降低者而言,体表心电图体表心电图fQRSfQRS提示需要对提示需要对这类患者植入体内除颤器。这类患者植入体内除颤器。早期溶栓及冠状动早期溶栓及冠状动脉介入治疗的应用脉