羊水栓塞2.ppt

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1、定义定义w 在分娩过程中羊水突然进入母体循环引起在分娩过程中羊水突然进入母体循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥撒性血管内急性肺栓塞、过敏性休克、弥撒性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。娩并发症。w 也可发生在足月分娩和妊娠也可发生在足月分娩和妊娠1014周钳刮周钳刮时，死亡率高达时，死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡以上，是孕产妇死亡的主要原因之一的主要原因之一。发病率及死亡率发病率及死亡率w 其发生率报道差异很大，从其发生率报道差异很大，从1:3000 1:30000。w 死亡率报道也不相同，美国死亡率报道也不相同，美国 1989 年统计

2、可达年统计可达 86%，占孕产妇死亡的，占孕产妇死亡的 1015%。w 1989年年1991年全国孕产妇死亡中羊水栓塞占年全国孕产妇死亡中羊水栓塞占4.6%。w 北京市北京市90年代统计，羊水栓塞占孕产妇死亡年代统计，羊水栓塞占孕产妇死亡的的15.5%。病因病因 由于胎粪污染的羊水中的有形物质（胎由于胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环所引起。血循环所引起。基本条件基本条件1.羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）2.胎膜破裂胎膜破裂3.宫颈或宫体损伤处有开放的血窦。宫颈或宫体损伤处有开放的血

3、窦。诱因诱因1.高龄初产妇或多产妇（较易发生子宫损伤）。2.自发或人为的宫缩过强。3.急产。4.胎膜早破。5.前置胎盘。6.胎盘早剥。7.子宫不完全破裂。8.剖宫产术。高危因素高危因素1.过强宫缩，使宫内压增高，但过强宫缩，使宫内压增高，但 Paul等等 1978年认为子宫过强收缩是果而不是因。年认为子宫过强收缩是果而不是因。2.胎膜早破或人工破膜胎膜早破或人工破膜3.高龄产妇、多胎经产高龄产妇、多胎经产4.过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿5.死胎死胎6.前置胎盘、胎盘早剥、手术助产前置胎盘、胎盘早剥、手术助产7.中期妊娠钳刮、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成中期妊娠钳刮、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理

4、性血病理性血 窦开放。窦开放。羊水进入母体循环的途径羊水进入母体循环的途径w 宫颈内膜静脉宫颈内膜静脉w 病理性开放的血窦病理性开放的血窦w 蜕膜血管通道蜕膜血管通道病理生理病理生理1.肺动脉高压肺动脉高压2.过敏性休克过敏性休克3.弥散性血管凝血弥散性血管凝血4.急性肾衰竭急性肾衰竭人羊水栓塞时血液动力学变化人羊水栓塞时血液动力学变化Clark等人等人1985年年-1988年有年有10例羊水栓塞患者血例羊水栓塞患者血液动力学资料：液动力学资料：w 肺动脉压轻度到中度升高肺动脉压轻度到中度升高w 中心静脉压不同程度升高中心静脉压不同程度升高w 肺毛细血管楔压明显增高肺毛细血管楔压明显增高w 肺

5、动脉舒张压升高肺动脉舒张压升高w 肺血管阻力轻度升高肺血管阻力轻度升高w 左心搏动指数下降左心搏动指数下降临床左心衰临床左心衰30%出现肺水肿。出现肺水肿。Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测显年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。临床特点临床特点起病急骤，临床表现复杂。起病急骤，临床表现复杂。羊水栓塞发生见于哪些情况下羊水栓塞发生见于哪些情况下w 多发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后多发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内的短时间内w 极少数病例发生于羊膜腔穿刺术中、外伤时、极少数病例发生于羊膜腔穿刺术中、外伤时、羊

6、膜腔灌注等情况下。羊膜腔灌注等情况下。典型羊水栓塞临床特征典型羊水栓塞临床特征典型羊水栓塞典型羊水栓塞组织缺氧组织缺氧消耗性凝血病消耗性凝血病骤然的血压下降骤然的血压下降（血压与失血量不符合）（血压与失血量不符合）典型羊水栓塞的三个阶段出血急性肾功衰心功能衰竭和休克前驱症状：分娩过程前驱症状：分娩过程中，尤其是刚破膜不中，尤其是刚破膜不久，突感寒战、呛咳久，突感寒战、呛咳、气急、烦躁不安、气急、烦躁不安、恶心、呕吐。恶心、呕吐。继而呼吸困难、发绀继而呼吸困难、发绀、昏迷、脉搏细数、昏迷、脉搏细数、血压急剧下降、心率血压急剧下降、心率加快、肺底部湿罗音加快、肺底部湿罗音。患者渡过心功能衰患者渡过

7、心功能衰竭和休克后，进入竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段凝血功能障碍阶段，表现以子宫出血，表现以子宫出血为主的全身出血倾为主的全身出血倾向，如切口渗血、向，如切口渗血、全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血、针眼渗血、血尿、针眼渗血、血尿、消化道大出血。、消化道大出血。少尿（或无尿）和少尿（或无尿）和尿毒症表现。尿毒症表现。主要因为循环功能主要因为循环功能衰竭引起的肾缺血衰竭引起的肾缺血及及DIC前期形成的前期形成的血栓堵塞肾内小血血栓堵塞肾内小血管，引起缺血、缺管，引起缺血、缺氧，导致肾脏器质氧，导致肾脏器质性损害。性损害。不典型羊水栓塞w有些病情发展缓慢，症状隐匿。1.缺乏急性循环系统症状或症状

8、较轻2.有些患者羊水破裂时一阵呛咳，之后缓解，未在意；3.有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后出现大量阴道流血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现血尿症状。诊断诊断-临床表现及病史临床表现及病史w诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产手术过程中或产后短时间内，突然出产手术过程中或产后短时间内，突然出现下列不能用其它原因解释的情况现下列不能用其它原因解释的情况:1.血压骤降或心脏骤停；血压骤降或心脏骤停；2.急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；3.凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。凝血机制障碍，或无法解释的严重

9、出血。辅助检查1.血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分。到羊水有形成分。2.胸片：双肺弥散性点状浸润影，沿肺门周围分布，伴胸片：双肺弥散性点状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。右心扩大。3.心电图、心脏彩超：提示右心房、右心室扩大，左心心电图、心脏彩超：提示右心房、右心室扩大，左心室缩小，室缩小，ST段下降。段下降。4.与与DIC有关的实验室检查提示凝血功能障碍。有关的实验室检查提示凝血功能障碍。5.血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒：合性酸中毒：PaO2

10、 ,Pco2 6.尸检：可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器如肺、胃、尸检：可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器如肺、胃、心、脑等血管及组织中或心内血液离心后镜检找到羊心、脑等血管及组织中或心内血液离心后镜检找到羊水有形物质。水有形物质。DIC的实验室检查的实验室检查w高凝期高凝期1.试管法凝血时间缩短（试管法凝血时间缩短（正常正常 511 分钟）；分钟）；2.白陶土部分凝血活酶时间（白陶土部分凝血活酶时间（APTT）缩缩短（正常短（正常37.528.2 秒）；秒）；3.复钙时间（复钙时间（KT）缩短（正常缩短（正常1.5 3分钟分钟)。DIC的实验室检查的实验室检查w消耗性低凝期消耗性低凝期1.血小板减

11、少血小板减少 100109/L；2.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）延长对照延长对照3秒；秒；3.纤维蛋白定量纤维蛋白定量 1500mg/L；4.试管法凝血时间如试管法凝血时间如6分钟，示纤维蛋白分钟，示纤维蛋白原正常，原正常，630分钟或凝后又溶解示纤维蛋分钟或凝后又溶解示纤维蛋白原白原10001500 mg/L，如如30分钟不凝示分钟不凝示纤维蛋白原纤维蛋白原1000mg/L。5.KPTT延长，对照延长，对照10秒。秒。纤溶亢进期纤溶亢进期1.血浆鱼精蛋白副凝固试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）阳性试验）阳性2.纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）20mg/L3.D-2聚体

12、升高聚体升高4.凝血酶时间（凝血酶时间（TT）延长，延长，对照对照 3 秒秒5.优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELT）缩短（正常缩短（正常90120分，如分，如90分为阳性）分为阳性）6.乳胶絮凝反应抑制试验（乳胶絮凝反应抑制试验（Fi）正常正常1 8，如，如1 16为阳性。为阳性。7.溶血性贫血：外周血涂片破碎红细胞溶血性贫血：外周血涂片破碎红细胞2%，进行性贫血，血红蛋白尿等。进行性贫血，血红蛋白尿等。羊水栓塞猝死的鉴别诊断羊水栓塞猝死的鉴别诊断1、肺栓塞：有病史可寻，无羊水栓塞高危因、肺栓塞：有病史可寻，无羊水栓塞高危因素。素。2、脑栓塞：见于心脏病细菌性心内膜炎或附、脑栓塞：见于

13、心脏病细菌性心内膜炎或附壁血栓脱落，也可见于脑血管内血栓形成，壁血栓脱落，也可见于脑血管内血栓形成，多见于高血压或血液粘滞患者，或曾有小多见于高血压或血液粘滞患者，或曾有小中风发作者，有头晕、肢体不灵活等先兆中风发作者，有头晕、肢体不灵活等先兆症状。症状。3、脑血管意外：见于脑梗塞及脑出血。、脑血管意外：见于脑梗塞及脑出血。4、大面积心梗：有剧烈胸痛。、大面积心梗：有剧烈胸痛。突发性严重缺氧的鉴别诊断突发性严重缺氧的鉴别诊断w 急性肺水肿：急性肺水肿：诱因，临床表现，早期血压无变化或上升诱因，临床表现，早期血压无变化或上升w 急性心衰：急性心衰：心脏病史，临床表现，血压无变化或上升心脏病史，临

14、床表现，血压无变化或上升w 自发性气胸：自发性气胸：体征：患侧膨隆，呼吸音低，叩诊清，体征：患侧膨隆，呼吸音低，叩诊清，X片片与其他类型休克鉴别诊断与其他类型休克鉴别诊断w 其他致敏原的过敏性休克：致敏原其他致敏原的过敏性休克：致敏原w 出血性休克：出血量与休克正相关出血性休克：出血量与休克正相关w 感染性休克：感染原感染性休克：感染原与其他栓塞性疾病与其他栓塞性疾病w 肺栓塞：下肢血栓或心脏栓塞肺栓塞：下肢血栓或心脏栓塞w 空气栓塞：手术产时注意空气栓塞：手术产时注意与抽搐性疾病鉴别与抽搐性疾病鉴别w 子痫抽搐子痫抽搐：妊高征，血压高，原无低氧血症妊高征，血压高，原无低氧血症w 癫痫抽搐：癫

15、痫抽搐：病史病史治疗w 一旦怀疑羊水栓塞立即抢救。w 抗过敏、纠正呼吸循环衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生。处理1、抗过敏，、抗过敏，解除肺动脉高压，解除肺动脉高压，改善低氧血症改善低氧血症6、产科处理、产科处理2、抗休克、抗休克3、防治、防治DIC5、预防感染、预防感染4、预防肾功衰、预防肾功衰Text治疗治疗1、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症。症。供氧：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，供氧：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开。或气管插管正压给氧，必要时气管切开。抗过敏：改善缺氧同时，立即给予大量抗过敏：

16、改善缺氧同时，立即给予大量激素激素解除肺动脉高压解除肺动脉高压抗过敏w 氢化可的松100200mg+5%10%葡萄糖50100mg快速静滴，再用300800mg加入5%葡萄糖250500ml静滴，日量可达5001000mg。w 地塞米松20mg+25%葡萄糖静推，再加20mg于5%10%葡萄糖静滴。解除肺动脉高压1、盐酸罂粟碱（首选）：3090mg+10%25%葡萄糖20ml缓慢静推，日量不超过300mg。作用：松弛平滑肌，扩张冠状动脉、肺、脑小动脉，降低小血管阻力，与阿托品同时应用效果更佳。2、阿托品：1mg+10%25%葡萄糖10ml，每1530分钟静推1次，直至面色潮红、症状缓解为止。作用：阻断迷走神经反射所致肺血管及支气管痉挛。心率120次/分时慎用。解除肺动脉高压3、氨茶碱：250mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推。作用：松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛。4、酚妥拉明：510mg加于10%葡萄糖100ml，以0.3mg/分速度静滴。作用：为-肾上腺能抑制剂，能解除肺血管痉挛，消除肺动脉高压。抗休克w羊水栓塞引起的休克与过敏、肺源性、心源性、DIC等多种因素有关。1、补充血容量