肺动脉栓塞.ppt

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1、肺动脉栓塞肺动脉栓塞 定定 义义肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称的一组疾病或临床综合征的总称。包括：肺血栓栓塞。包括：肺血栓栓塞症（症（PTEPTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。等。临床症状n呼吸困难呼吸困难/气促气促/劳力性气促劳力性气促n胸胸 痛痛n咯咯 血血 “肺梗死三联征肺梗死三联征”n 晕晕 厥：为唯一或首发症状厥：为唯一或首发症状n 休休 克克n 烦躁不安、惊恐、头晕、胸闷、心悸等烦躁不安、惊恐、头晕、胸闷、心悸等n 其其 他，深静脉血栓表现等他

2、，深静脉血栓表现等体征n呼吸呼吸 20次次/分分 n心率心率90次次/分分n血压下降血压下降n紫绀紫绀n右心负荷增高表现：颈静脉充盈、异常搏动、肺动脉瓣右心负荷增高表现：颈静脉充盈、异常搏动、肺动脉瓣第二心音亢进、三尖瓣收缩期杂音、肝淤血、肝颈征阳第二心音亢进、三尖瓣收缩期杂音、肝淤血、肝颈征阳性、下肢水肿性、下肢水肿n 肺部体征：细湿罗音，哮鸣音、胸膜炎的体征肺部体征：细湿罗音，哮鸣音、胸膜炎的体征（胸水介于（胸水介于漏渗之间、血性胸水时提示肺梗塞）漏渗之间、血性胸水时提示肺梗塞）n下肢下肢DVT体征：一侧周径大于体征：一侧周径大于1cm、下肢静脉曲张、下肢静脉曲张实验室检查n 血气分析结果

3、：低氧血症、低碳酸血症。血气分析结果：低氧血症、低碳酸血症。n D-二聚体：明显升高，敏感性二聚体：明显升高，敏感性92%-100%，特异性，特异性40%-43%注意：注意：D-二聚体阴性结果二聚体阴性结果对除外急性肺栓塞有价值对除外急性肺栓塞有价值，如，如临床高度怀疑，尽管临床高度怀疑，尽管D-D正常，还应进行其它检查，对临正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血床低度怀疑者，如血D-D正常，血栓栓塞的可能性不大。正常，血栓栓塞的可能性不大。心心 电电 图图nSQ QT T征征n胸前导联胸前导联V1-4、肢导肢导 avF 的的ST、T改改变变n肺型肺型P波波n完全或不完全性右束支传导阻

4、滞完全或不完全性右束支传导阻滞CT肺动脉造影肺动脉造影n诊断诊断PTE的的重要无创检查重要无创检查，敏感性敏感性90%，特异性特异性78%-100%，对亚段及远端肺小动，对亚段及远端肺小动脉血栓检出率低脉血栓检出率低n直接征象：直接征象：部分充盈缺损部分充盈缺损“轨道征轨道征”远远端血管不显影端血管不显影n间接征象：间接征象：楔形肺梗死灶或盘状不张楔形肺梗死灶或盘状不张中心中心动脉扩张，远端血管分布减少或消失动脉扩张，远端血管分布减少或消失肺肺 动动 脉脉 造造 影影金标准金标准n敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%n 直接征象直接征象 血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损 伴或

5、不伴轨道征的血流阻断伴或不伴轨道征的血流阻断n 间接征象间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟诊断流程诊断流程分分 类类 （第八版内科学）（第八版内科学）高危（大面积）肺栓塞：高危（大面积）肺栓塞：临床上以休克或低血压为主要表现，即体循环收临床上以休克或低血压为主要表现，即体循环收缩压缩压15%。中危（次大面积）肺栓塞：中危（次大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。此型患者病情可能恶化，临床死亡率心肌损伤。此型患者病情可能恶化，临床死亡率3-15%3-15%。低危（非大面

6、积）肺栓塞：低危（非大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。治治 疗疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗溶溶 栓栓 治治 疗疗优点：优点：溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉高压的发生率脉高压的发生率溶栓时间窗：溶栓时间窗：一般定为一般定为1414天以内，若近

7、期新发的肺动脉栓塞征天以内，若近期新发的肺动脉栓塞征象可适当延长。但对明确溶栓指征应尽象可适当延长。但对明确溶栓指征应尽早早开始溶开始溶栓治疗。栓治疗。溶栓治疗的指征及原则溶栓治疗的指征及原则指征：指征：高危（大面积）肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、高危（大面积）肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。低氧血症等）。而对中危（次大面积）肺栓塞的患者，若无禁忌而对中危（次大面积）肺栓塞的患者，若无禁忌可考虑溶栓。可考虑溶栓。原则：原则：如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。接受溶栓治疗。对血压和右心室运动功能均正常的低危患者，对血压和

8、右心室运动功能均正常的低危患者，不不宜宜溶栓溶栓溶栓禁忌证溶栓禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证:活动性内出血活动性内出血;近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血 相对禁忌证相对禁忌证:A 2 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。A 3 3月内缺血性卒中。月内缺血性卒中。A 1010天内胃肠道出血。天内胃肠道出血。A 1515天内严重创伤。天内严重创伤。A 1 1月内神经外科或眼科手术。月内神经外科或眼科手术。A 控制不好的重度高血压（控制不好的重度高血压（SBP180mmHgSBP180mmHg，DBP110mmHgDBP11

9、0mmHg）。）。A 创伤性心肺复苏。创伤性心肺复苏。A 血小板血小板10075岁。岁。溶栓方案与剂量溶栓方案与剂量 链激酶链激酶：负荷量：负荷量2525万万IU/30minIU/30min静脉注射，继静脉注射，继1010万万IU/hIU/h维持维持2424小时静脉滴注。小时静脉滴注。尿激酶：尿激酶：1 1、2 2小时溶栓方案：按小时溶栓方案：按20000IU/kg20000IU/kg，持续静点持续静点2 2小时。小时。2 2、负荷量负荷量4400IU/kg4400IU/kg静脉注射静脉注射1010分钟，分钟，继继2200IU/(kg2200IU/(kgh)h)维持维持1212小时静脉滴注小时

10、静脉滴注.rt-PA:rt-PA:50mg 50mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项监测：监测：治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能密切监测病人有无出血表现密切监测病人有无出血表现尿激酶尿激酶及及链激酶链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗，但溶栓期间不同时使用肝素治疗，但rt-PArt-PA注射后立即可用肝素注射后立即可用肝素。AA如有穿刺部位的出血，可压迫止血如有穿刺部位的出血，可压迫止血 AA严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆 AA出现颅内出血应作为急诊，迅速

11、与神经内科或外科出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗。联系，决定治疗。抗凝治疗抗凝治疗 抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 利伐沙利伐沙班。班。抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTTAPTT、PTPT及血及血常规（含血小板计数、血红蛋白），明确是否存在抗凝禁忌常规（含血小板计数、血红蛋白），明确是否存在抗凝禁忌症。症。肝素及低分子肝素抗凝肝素及低分子肝素抗凝普通肝素：普通肝素

12、：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用大块肺栓塞溶栓后应静脉应用 3000-5000IU3000-5000IU或或80IU/kg80IU/kg静脉注射，然后静脉注射，然后18IU/kg18IU/kgh h持续静持续静点。点。3000-5000IU3000-5000IU或或80IU/kg80IU/kg静脉注射，静脉注射，250IU/Kg250IU/Kg剂量每剂量每1212小小时皮下注射时皮下注射1 1次。次。每隔每隔4 46 6小时测小时测APTTAPTT，目标是维持于正常值的，目标是维持于正常值的1.51.52.52.5倍。倍。肝素应用期间，监测血小板。若血小板迅速或持续性降低肝素应用期间，监测血小板。

13、若血小板迅速或持续性降低30%30%，或血小板计数，或血小板计数1004.54.5但但10 10 停用华法林，肌注维生素停用华法林，肌注维生素K K（1.0-2.5mg1.0-2.5mg），），6-126-12小时后小时后 （无出血并发症）（无出血并发症）复查复查INRINR，INRINR3 3后重新以小剂量华法林开始治疗。后重新以小剂量华法林开始治疗。INR10 INR10 停用华法林，肌注维生素停用华法林，肌注维生素K K（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINR（无出血并发症）（无出血并发症）INR INR3 3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出后重新

14、以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出 出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原 浓缩物。浓缩物。严重出血严重出血 停用华法林，肌注维生素停用华法林，肌注维生素K K（5mg5mg），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原 （无论（无论INRINR水平如何）浓缩物，随时监测水平如何）浓缩物，随时监测INRINR，病情稳定后重新评估华法林应用的必要性。，病情稳定后重新评估华法林应用的必要性。介入治疗适应症介入治疗适应症19981998年年SorsSors提出介入治疗肺栓塞的适应症：提出介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞急性

15、大面积肺栓塞 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 溶栓疗效不佳或有禁忌症溶栓疗效不佳或有禁忌症 经皮心肺支持禁忌或不能实施者经皮心肺支持禁忌或不能实施者 另外还需要经验丰富的导管操作组另外还需要经验丰富的导管操作组国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者晕厥、心跳骤停者 溶栓禁忌症者溶栓禁忌症者 开胸禁忌症者和开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者血栓者介入治疗方法介入治疗方法导管内溶栓导管

16、内溶栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术导管内溶栓：导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓相比具有以下特点：与外周静脉溶栓相比具有以下特点：将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血或更安全地使血 凝块溶解凝块溶解局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较 高静脉药物浓度相同的疗效高静脉药物浓度相同的疗效局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落 基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择有待进一步研究。有待进一步研究。肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓