非ST段抬高心肌梗死治疗从临床实践到指南.ppt

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1、12IIIa IIbIII指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗更新的更新的 NSTE ACS 指南指南 证据级别证据级别1=资料资料来自多中心大规模随机临床试验来自多中心大规模随机临床试验=资料资料来自例数有限的对照试验来自例数有限的对照试验,或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析=专家专家建议建议Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/cl

2、inical/guidelines/unstable/unstable.pdf.3Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.430609012015018010%8%6%4%2%T-waveinversion3.4%ST 6.8%ST 8.9%Days from randomization%Cumulative Mortality at 6 MonthsSavonitto S.J Am Med Assoc 1999;281:707-711.5Mortality at 42

3、 Days8311741481345067%Antman EM.N Engl J Med 1996;335:12342-1349.6789IIIa IIbIII12导联心电图(10分钟内)测定心脏肌钙蛋白即刻如果阴性,6-12小时内,重复测定症状发作6小时内,还应考虑测定肌红蛋白或CK-MB 亚型总 CK 无 MB C反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物检查非冠状动脉原因导致的症状Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.10IIIa IIbIII新出现的新出现的ST段下移

4、段下移肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高尽管已采取强化抗缺血治疗尽管已采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量但是仍有静息或低活动量的复发心绞痛的复发心绞痛/心肌缺血患者心肌缺血患者复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症状状,S3奔马律奔马律,肺水肿肺水肿,肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关闭不全闭不全无创性负荷试验有高危表现无创性负荷试验有高危表现左心室收缩功能障碍左心室收缩功能障碍血流动力学不稳定血流动力学不稳定;静息性心绞痛伴血压下降静息性心绞痛伴血压下降持续性心动过速持续性心动过速既往既往 PCI(6 月月)或既往或既往

5、CABG复发性复发性 ACS 的病人的病人Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.11Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.未有高危表现的病人未有高危表现的病人低到中危病人没有血管再通术的禁忌症低到中危病人没有血管再通术的禁忌症12Recurrent Symptoms/ischemiaHeart failureSerious arrhythmi

6、aPatient stabilizesEF.40Stress TestNot low riskFollow on Medical RxEvaluate LV functionEF 130 mg/dLLipid agents,if LDL 100 mg/dL with dietACE I,充血型心衰,左心功能障碍(EF 130 mg/dLLipid agents,if LDL 100 mg/dL with dietACE I,充血型心衰,左心功能障碍(EF 40%)糖尿病,高血压IIIa IIbIIIBraunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinica

7、l/guidelines/unstable/unstable.pdf.56575859606162%GRACE 2*:Countries are not in GRACE63640.150.100.050.01040100200300400Cumulative hazard rates31%RRRp=0.002n=2658Days of follow-upa bPlacebo ClopidogrelThe CURE Investigators.Lancet August 2001a=median time from randomization to PCI(10 days)b=30 days

8、after median time of PCIup to 12 months In addition to standard therapy including ASA12.6%8.8%Composite of CV-death or MI from randomization to end of follow-up6527%RRRp=0.02Clopidogrel*Placebo*COMBINED ENDPOINT OCCURRENCE(%)MONTHS FROM RANDOMIZATION0369128.5%11.5%(MI,Stroke,or Death)1 year resultsJ

9、AMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:241120*Standard therapy including ASA66阿司匹林阿司匹林;如阿司匹林不能耐受如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较与普通肝素比较,依诺肝素优先使用依诺肝素优先使用.除非准备在除非准备在24小时内做小时内做CABG如果计划心导管检查和如果计划心导管检查和PCI,使用使用GP IIb-IIIa 拮抗拮抗剂剂,在不准备做在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗的患者使用阿昔单抗(Abciximab)IIIa IIbIIIBraunwald

10、E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.67在不伴持续性缺血或高危表现的患者在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用使用Eptifibatide或或 tirofiban 不推荐在不准备做不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单的患者使用阿昔单抗抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少氯吡格雷使用至少 1 个月个月氯吡格雷使用氯吡格雷使用 9 个月个月IIIa IIbIIIBraunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/u

11、nstable/unstable.pdf.6869阿司匹林阿司匹林;如阿司匹林不能耐受如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较与普通肝素比较,依诺肝素优先使用依诺肝素优先使用.除非准备在除非准备在24小时内做小时内做CABG如果计划心导管检查和如果计划心导管检查和PCI,使用使用GP IIb-IIIa 拮抗拮抗剂剂,在不准备做在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗的患者使用阿昔单抗(Abciximab)IIIa IIbIIIBraunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guideline

12、s/unstable/unstable.pdf.70GP IIb-IIIa 拮抗剂拮抗剂 如果患者需要诊断性心导管或血管再通术如果患者需要诊断性心导管或血管再通术,在使用氯在使用氯吡格雷吡格雷,阿司匹林阿司匹林,肝素同时加用肝素同时加用GP IIb-IIIa 拮抗剂拮抗剂不推荐在不准备做不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗的患者使用阿昔单抗(Abciximab)如计划行如计划行PCI,氯吡格雷使用至少氯吡格雷使用至少 1 个月个月PCI后使用后使用氯吡格雷使用氯吡格雷使用 9 个月个月在准备在准备 CABG 的病人的病人,氯吡格雷停药氯吡格雷停药 5-7 天天在准备在准备 24小时内小时内

13、,做做CABG 的病人的病人,停用依诺肝素停用依诺肝素IIIa IIbIIIBraunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.71Cardiac CatheterizationCoronary Artery DiseaseLeft Main DiseaseDischarge from ProtocolNOCABG1 or 2 Vessel DiseasePCI or CABG,if eligible3 Vessel Disease or 2 Vessel Disease with

14、proximal LAD involvementLeft Ventricular DysfunctionOr Treated DiabetesCABG PCI or CABGYESNONOYES72%GRACE 2*:Countries are not in GRACE73Death rates:+GP+stent 2.8%+GP stent 6.6%GP+stent 3.2%GPstent 16.5%GP+stent+GP+stent+GP stentGP stent P0.000174在准备做在准备做PCI的病人的病人,使用使用GP IIb-IIIa拮抗剂拮抗剂,也也可在可在PCI之前使用

15、之前使用在准备做在准备做PCI的病人的病人,氯吡格雷使用氯吡格雷使用1个月个月在准备做在准备做PCI的病人的病人,氯吡格雷使用氯吡格雷使用9个月个月,在准备在准备 CABG 的病人的病人,氯吡格雷停药氯吡格雷停药 5-7 天天在准备在准备 24小时内小时内,做做CABG 的病人的病人,停用依诺停用依诺肝素肝素IIIaIIbBraunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.IIIa IIbIII7576UA&NSTEMI7778%79%80%GRACE 2*:Countries are not in GRACE81%GRACE 2*:Countries are not in GRACE82%GRACE 2*:Countries are not in GRACE8384