稳定性心绞痛的诊断与治疗.ppt

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1、稳定性心绞痛的诊断与治疗稳定性心绞痛的诊断与治疗定义定义心绞痛的部位、性质、强度、持续时间心绞痛的部位、性质、强度、持续时间等在数周内稳定不变。等在数周内稳定不变。发病机制发病机制当当冠状动脉供血与心肌需血之冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾间发生矛盾,冠状动脉血流量不冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要能满足心肌代谢的需要,引起心引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时肌急剧的、暂时的缺血缺氧时,即产生即产生心绞痛心绞痛。中中国国胆胆固固醇醇教教育育计计划划（中中国国胆胆固固醇醇教教育育计计划划（CCEPCCEP）系系列列讲讲座座系系列列讲讲座座各各组组兔兔主主动动脉脉动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病变

2、变情情况况：上上条条和和中中条条：高高胆胆固固醇醇组组；下下条条：对对照照组组危险因素Age(年龄年龄)Male sex(性别性别-男性男性)Dyslipidemia(血脂异常血脂异常)Hypertension (高血压高血压)Diabetes (糖尿病糖尿病)Smoking (吸烟吸烟)Non-independent Risk Factors Obesity (肥胖肥胖)Diet（饮食）（饮食）Physical inactivity (不爱运动不爱运动)Psychological factors (心理心理-精神因素精神因素)Heredity (遗传遗传)临床表现临床表现部位部位:胸骨后胸骨

3、后性质性质:压迫紧缩感压迫紧缩感持续时间持续时间:几分钟几分钟诱因诱因:体力劳动、情绪激动、饱食、体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟寒冷、吸烟缓解方式缓解方式:休息、舌下含用硝酸甘油休息、舌下含用硝酸甘油后可在几分钟内缓解。后可在几分钟内缓解。心电图心电图1ST段下移段下移 一般为下斜型或水平型一般为下斜型或水平型,下下移超过移超过0.1mv。2ST段抬高段抬高 多为一过性。多为一过性。3T波异常波异常 在在QRS主波向上的导联出主波向上的导联出现现T波低平、双相、倒置，偶为波低平、双相、倒置，偶为T波对称波对称高耸。对称性高耸。对称性T波倒置或高耸价值较大。波倒置或高耸价值较大。Twave

4、 心电图负荷试验心电图负荷试验原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血方法：活动平板、踏车、方法：活动平板、踏车、适应症适应症禁忌症禁忌症判断标准：出现典型心绞痛或判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心及典型心肌缺血心电图改变肌缺血心电图改变核素心肌显像冠脉CT冠状动脉造影冠状动脉造影治疗治疗Courage 研究的提示研究的提示治疗治疗改善预后的药物改善预后的药物阿斯匹林、氯吡格雷阿斯匹林、氯吡格雷受体阻滞剂受体阻滞剂他汀他汀ACEI治疗治疗改善症状的药物改善症状的药物受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯制剂硝酸酯制剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂抗心绞痛作用机制受体阻滞剂抗心

5、绞痛作用机制心率减慢心率减慢心肌收缩性能降低心肌收缩性能降低减轻心肌需氧量，减少心率血压乘积减轻心肌需氧量，减少心率血压乘积延长舒张期冠状动脉供血时间，增加心肌延长舒张期冠状动脉供血时间，增加心肌氧供应氧供应减少交感神经纤维的神经传导，减少减少交感神经纤维的神经传导，减少NE释放，抑制释放，抑制 交感神经介导的血管收缩和交感神经介导的血管收缩和RAS、ET-1的的释放释放常用受体阻滞剂治疗冠心病的剂量药 物剂 量比索洛尔10mg每日1次卡维地洛12.525mg每日2次美托洛尔50-100mg每日2次硝酸酯的作用机制硝酸酯的作用机制最常用的硝酸酯化合物最常用的硝酸酯化合物硝酸甘油硝酸甘油 GTN

6、GTN二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯 ISDNISDN单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 ISMNISMN药代动力学特点小结药代动力学特点小结GTNISDNISMN起效时间 1-3 min.s.l.1-5 min.s.l.10-15 min oral 15-30 min.oral消除半衰期 t 2-4 min.30-40 min4-5 hrs生物利用度 55%(t.d.s.)40-60%s.l.100%oral 20-30%oral首关效应 强有 无脂溶性活性代谢产物 无 IS-2-MN 无 IS-5-MN剂型 S.I/IV/TDS Oral/IV Oral剂量依赖性的血管扩张剂剂量依赖性的血管扩张剂

7、中等剂量中等剂量大剂量大剂量小剂量小剂量硝酸甘油在静点硝酸甘油在静点24小时内产生耐药性小时内产生耐药性避免或延缓耐药性避免或延缓耐药性口服：一日多次的药物要偏时性服用（口服：一日多次的药物要偏时性服用（Bid:Bid:早晨早晨7 78AM,8AM,下午下午3 34PM 4PM 最后一粒不晚于最后一粒不晚于6PM6PM）或采用一日一）或采用一日一 次长效制剂。次长效制剂。静脉：避免静脉：避免2424小时持续用（危重例外）小时持续用（危重例外）贴膜：贴用每天不超过贴膜：贴用每天不超过1616小时小时口含及喷雾：可正常使用口含及喷雾：可正常使用另外有研究提出使用另外有研究提出使用ACEIACEI（

8、含（含SHSH基的更好）、血管紧张素基的更好）、血管紧张素受体抑制剂、甲硫氨酸，受体抑制剂、甲硫氨酸，N-N-乙酰半胱氨酸（供乙酰半胱氨酸（供SHSH基治疗）、基治疗）、卡维地洛（抗氧化作用）可防止耐药性的产生。卡维地洛（抗氧化作用）可防止耐药性的产生。他他 汀汀 类类他汀类药物能显著降低他汀类药物能显著降低TCTC、LDL-CLDL-C和和apoBapoB，也降低，也降低TGTG水平和轻度升高水平和轻度升高HDL-CHDL-C。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。近二十年来与冠心

9、病事件减少有关。近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。重要的药物。内源性胆固醇合成步骤 他他 汀汀 类类510mg80mg10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg40mg氟伐他汀氟伐他汀40mg20mg辛伐他汀辛伐他汀40mg20mg普伐他汀普伐他汀80mg QN1040mg洛伐他汀洛伐他汀每日最大剂量每日最大剂量常用每日剂量常用每日剂量罗苏伐他汀罗苏伐他汀经皮穿刺腔内经皮穿刺腔内冠状动脉成形术冠状动脉成形术(PTCA)PTCA)和和冠状动脉冠状动脉内支架安置术内支架安置术。外科手术外科手术(CABG)CABG)。治疗治疗规则药物治疗基础上进一步改善症状。规则药物治疗基础上进一步改善症状。部分情况可改善预后（左主干病变、三部分情况可改善预后（左主干病变、三支病变、心功能不全、大面积心肌缺支病变、心功能不全、大面积心肌缺血）。血）。冠心病的二级预防冠心病的二级预防A(阿斯匹林和阿斯匹林和ACEI)B(受体阻滞剂和血压控制受体阻滞剂和血压控制)C(降脂治疗和戒烟降脂治疗和戒烟)D(糖尿病和饮食控制糖尿病和饮食控制)E(运动和教育运动和教育)