空肠造屡口护理查房.ppt

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1、PPT模板下载： 号：51床 姓 名：曹XX 年 龄：29岁 性 别：女 患者资料以“发现胃体低分化腺癌20天，空肠造口术后11天”为主诉于20XX年9月12日12时41分由门诊拟“胃恶性肿瘤”轮椅收入院。T:37.2 P:110次/分 R:20次/分 BP:140/106mmHgP 现病史：、患者于20天前无明显诱因出现纳差，恶心，呕吐，呈非喷射状，呕吐物为非咖啡色胃内容物，每次量约300-400ml，在福建省立医院，行胃镜检查+病理提示胃体前壁：低分化腺癌，2016.08.23省立医院行腹部CT检查提示胃窦不、幽门区部分管壁较明显增厚，伴胃周、肝胃间隙及腹膜后多发大小不一淋巴结，多考虑胃癌

2、可能。予2016.09.01在全麻下行腹腔镜探查+喂养性空肠造口术+腹腔化疗管置入术，术后患者恢复一般，精神状态一般，近来时有呕吐，无腹痛，无腹泻、便秘、排黑便，无头晕、头痛，无胸痛、心悸，为进一步求诊，今日来我院门诊，并拟“胃恶性肿瘤”收住我科住院治疗。患者病史辰下：纳差，恶性，呕吐，精神状态一般，大小便正常。神志清楚，舌暗，苔黄，脉弦滑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，无杂音。腹平坦，中上腹可见一条长约5cm手术切口，切口可见渗出，左侧中腹及下腹各见空肠造口及腹腔化疗置管，腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝浊音存在，肝、肾区无扣

3、痛，肠鸣音减弱。肌力、肌张力正常，病理征未引出。专科检查 望神：疲乏 望色：全身皮肤色泽苍白 望形态，适中 望舌：舌暗，苔腻 听声音：正常 嗅病气：无口气、汗气，身臭，排泄物之臭味。望望 诊诊闻闻 诊诊问问诊诊切切 诊诊中医四诊 一般问诊：主诉、现病史，既往史、个人生活史、家族史。问现有症状：有无头晕，疼痛，四肢麻木，睡眠，饮食，二便情况。中医给予：中医治以化痰理气，益气养阴，中成药予薄芝糖肽注射液益气养阴，中药方予温胆汤加减，暂不给予。西医给予：4、西医给予：注射用氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、肠内营养，左氧氟沙星抗感染等治疗。治疗过程护理诊断日期日期 时间时间护理诊断护理诊断问题问题护理护理措施

4、措施签签 名名评评 价价日日 期期签签 名名09.1209:251P：疼痛（造瘘口的疼痛，腰痛）1、了解疼痛的部位，时间，程度，性质，范围，向患者解释疼痛的原因，防止症状加重。2、采取半卧位,必要时医嘱给药止痛。3、保持病房的安静，保证合适的温度和湿度，这样不但可以增进患者身体的舒适感，而且可使患者精神愉快，从而减轻疼痛。4、指导患者采用移情疗法，将注意力从自身疾病转移到其他方面。陈仪兰王玉环 疼痛有所缓解 201609.16 201609.18 陈仪兰王玉环护理诊断日期日期 时间时间护理诊断护理诊断问题问题护理护理措施措施签签 名名评评 价价日日 期期签签 名名09.1610:302P：恶心

5、，呕吐 1.防止误吸。防止误吸。有恶心、呕吐时应协助病人上半身抬高，侧卧位。2.防止水、电解质失衡：防止水、电解质失衡：（1）严重呕吐时需注意有无尿少口渴、皮肤黏膜干燥等脱水现象。（2）剧烈呕吐而禁食者应及时补充丢失的水分和电解质。（3）准确记录入水量、进食量、尿量、排便量、呕吐量及出汗情况，以作输液参考。3.呕吐后的护理：呕吐后的护理：（1）呕吐停止后给病人漱口，清理被污染的衣服及环境。（2）适当休息。陈仪兰王玉环 恶心呕吐有所缓解2014 09.16 201409.18 陈仪兰 王玉环护理诊断日期日期 时间时间护理诊断护理诊断问题问题护理护理措施措施签签 名名评评 价价日日 期期签签 名名

6、09.2216:003P：皮肤完整性受损的可能（与患者长时间卧床，患者消瘦有关）1、鼓励患者活动四肢。2、指导，协助翻身。3、指导为病人按摩受压部位。4、保护皮肤，床单位干燥整洁等。陈仪兰 患者未出现压疮201609.22 陈仪兰护理诊断日期日期 时间时间护理诊断护理诊断问题问题护理护理措施措施签签 名名评评 价价日日 期期签签 名名09.16/16:004P有感染的危险（造瘘口有渗液，机体免疫力低下）1、西医给予营养支持，抑酸，左氧氟沙星预防切口感染治疗。2、随时监测体温的变化3、接触病人前后消毒，按正规护理程序操作。避免交叉感染。4、保持造瘘口周围皮肤的清洁与干燥，定期消毒，更换伤口敷料陈

7、仪兰 体温在37.5以下2016 09.17 陈仪兰护理诊断日期日期 时间时间护理诊断护理诊断问题问题护理护理措施措施签签 名名评评 价价日日 期期签签 名名09.2216:005P：焦虑（与知识缺乏有关）1、倾听病人主诉进行心理疏导，尊重患者，给予鼓励关怀，对患者的焦虑表示理解。2、常深入病房，了解其思想动态，鼓励家属多陪伴患者。3、护士多与患者沟通，掌握情志动态，帮助患者掌握自我调理、舒畅情志的方法，避免急躁恼怒等不良情绪的影响。协助患者转移其注意力（责任护士进行床旁支持）。4、进行穴位按摩取耳门，听宫、听会，每穴各按515分钟，以有酸胀感为度。陈仪兰 患者情绪稳定2016 09.22 陈

8、仪兰护理诊断日期日期 时间时间护理诊断护理诊断问题问题护理护理措施措施签签 名名评评 价价日日 期期签签 名名09.1816:006P 有管道滑脱的危险：管道多（鼻胃管，造瘘管，留置针，舒适度改变有关)1、告知患者各管道的重要性，管道保护的方法。2、妥善固定，标识明确，翻身移动患者是注意管道。3、观察引流的量，颜色，性质。4、班班交接管道的长度及固定情况。陈仪兰 管道未脱落 2016 09.18 陈仪兰健康指导1帮助患者树立信心面对疾病，消除不良心理，保持良好的心态。注意休息，避免疲劳2加强营养，提高自身免疫力。3妥善固定空肠造瘘口，避免牵拉，扭曲脱出。4保持造瘘口通畅，防止堵塞，每次注入前用20ml温开水冲洗管道，注意禁止通过管道注入颗粒性药物，以防止管道堵塞。5空肠造瘘口腹壁外端辅料每个2天更换1次6观察造瘘口周围皮肤有无红肿，热及胃内容物渗漏，保持周围皮肤干燥清洁，防止感染。