骨关节炎.ppt

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1、目目 录录前言前言1解剖组织知识解剖组织知识2临床表现及诊断临床表现及诊断3骨关节炎的合理治疗骨关节炎的合理治疗4骨关节炎前言骨关节炎前言什么叫骨关节炎(OA)?俗称俗称l关节内长骨刺、老化又称又称l骨关节病l退行性关节病（炎）l老年性关节炎l肥大性或增生性关节炎l软骨软化性关节病常见的风湿性疾常见的风湿性疾病之一病之一定定 义义l内科第五版：又称退行性关节病、骨质增生、骨关节病，是中老年常见的风湿性疾病。l内科第七版：又称退行性关节病、骨质增生、骨关节病，是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的异质性疾病。l以关节软骨完整性受损，软骨下骨破坏和关节边缘骨赘形成

2、相关的一组异质性疾病 美国风湿病风湿病学院(1986)定定 义义 骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。病理特点为关节软骨变性破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南 20072007版版分分 类类原发性原发性 (多发生于中老年）多发生于中老年）继发性继发性（可发生于青壮年）（可发生于青壮年）创伤性 先天性 局限性：髋臼发育不良 全身性：粘多糖病 代谢性：痛风、假性痛风 骨坏死 各种关节炎后遗症：RA、AS

3、、SA、TB、化脓性、血友病等）临床风湿病学（张乃峥）临床风湿病学（张乃峥）流行病学女性多于男性 绝经后妇女发病率更高白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位 男性第八位目前全世界人口中约有3.55亿人患有此病在亚洲每6人中就有1人必需重视骨关节炎的诊疗必需重视骨关节炎的诊疗骨关节炎发生率中老年患者多见女大于男60岁以上的人群中患病率可达50%75岁以上的人群中则达80%该病的致残率可以高达53%美国50岁人群中仅次于冠心病国内60岁占10%约1.3亿人骨关节炎患者6500万人关节炎是致残的头号原因卒中卒中%总致残数总致残数失明失明糖尿病糖尿病精神因素精神因素四肢僵直四肢僵直聋

4、哑聋哑呼吸系统呼吸系统心血管心血管背、脊柱背、脊柱关节炎关节炎 0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%约39百万就诊人次/年 逾 5百万入院人次/年骨关节炎的危险因素骨关节炎的危险因素骨关节炎与骨骨关节炎与骨质稀疏呈负相质稀疏呈负相关哟！关哟！临床表现临床表现-年龄 年龄是最明显的危险因素之一任何关节炎的发病率均随年龄而增长性别性别50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率肥胖肥胖OA与体重指数有关。与体重指数有关。每增加每增加10磅体重，磅体重，OA发生率增

5、加近发生率增加近40；减；减肥可以降低肥可以降低OA发生率发生率BMI（身高体重指数）（身高体重指数）增加与增加与WHR（腰臀比）（腰臀比）有关系有关系。从。从18岁时岁时BMI可以预测以后可以预测以后的的WHR解剖组织学相关解剖组织学相关知识知识人体关节是怎样组成的 典典型的型的关节（间接骨连结）是关节（间接骨连结）是由两块或由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定节腔及其支持稳定组织组织关节囊关节囊韧带韧带肌肉肌肉滑膜组织滑膜组织骨连结骨连结直接连结直接连结 间接连结间接连结（关节）（关节）关节面关节面关节囊关节囊 关节腔关节腔

6、纤维膜纤维膜（外层）（外层）滑滑 膜膜（内层）（内层）主要结构主要结构辅助结构辅助结构韧韧 带带 关节盘关节盘（关节半月板）（关节半月板）关节唇关节唇关节软骨关节软骨关节软骨的结构、组成和功能关节软骨的结构、组成和功能关节软骨关节软骨属于透明软骨每年活动次数 约2百万次局部可承受 14mpa (150600磅/吋2)呈白色、透明状，表面光滑，边缘规则整齐是组成滑膜关节关节面的有弹性的负重组织。生理功能：减轻关节反复滑动中关节面的摩擦，具有润滑和耐磨损的特性，并且还吸收机械性震荡，传导负重致软骨下骨。稳定的胶元及拱型结构关节软骨没有神经支配，也没有血管，其营养成分来源有三个方面：1、滑液营养2、

7、软骨边缘关节囊的滑膜血管渗透3、软骨下骨组织的血管穿入软骨钙化层，提供该层的营养。II硫硫关节软骨关节软骨透明软骨透明软骨（软骨细胞，软（软骨细胞，软骨基质，胶原纤骨基质，胶原纤维）维）关节软骨分为四区浅表层浅表层 扁平椭圆软骨细胞扁平椭圆软骨细胞中间层中间层 细胞圆形细胞圆形 蛋白多糖高蛋白多糖高 胶原粗大胶原粗大放射层放射层 细胞呈圆状细胞呈圆状 柱状排列柱状排列 胶原纤维最粗胶原纤维最粗 蛋白多糖最高蛋白多糖最高钙化层钙化层 软骨细胞小软骨细胞小 软骨处于钙化基质中软骨处于钙化基质中软骨单位(Chondron)细胞旁胶原纤维网细胞旁胶原纤维网+软骨细胞软骨细胞+蛋白多糖复合物是基本力学单

8、元蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元和代谢单元关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等骨关节炎的进展分期临临 床床 表表 现现临床临床表现表现-症状和体征症状和体征关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 深深在、定位在、定位不佳不佳 早早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；关节僵硬关节僵硬 局局限于受累限于受累关节关节 很很少超过少超过15-3015-30分钟分钟 与与天气变化天气变化有关有关关节肿大关节肿大手部关节可出现手部关节可出现HeberdenHe

9、berden结节和结节和BouchardBouchard结节，部分膝关节结节，部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）关节关节活动障碍活动障碍负重关节突然打软腿负重关节突然打软腿临床表现临床表现-症状和体征症状和体征缓慢缓慢 进行性进行性 反复发作疼痛反复发作疼痛关节肿胀关节肿胀 变形变形 关节僵硬关节僵硬 活动受限活动受限伴继发性滑膜炎伴继发性滑膜炎钝痛钝痛:轻轻 重重 活动时活动时:摩擦痛摩擦痛 休息痛休息痛晨起时疼痛晨起时疼痛:活动后好转活动后好转 与气候有关与气候有关Heberden 结节结节远端指间关节纤维关节

10、囊小远端指间关节纤维关节囊小的的胶样囊肿，胶样囊肿，组织突出组织突出多个关节可同时受累多个关节可同时受累45岁后出现女：男 10：1女性为显性遗传病理以软骨过度增生为主。近端指间关节Bouchard结节 侵蚀炎症性骨关节炎，累及远端和近端的指间关节，发作性疼痛。关节间隙消失，骨赘生成及软骨下骨硬化，关节变形，晚期因关节强直而疼痛消失。临床表现临床表现-实验室检查实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标正常伴有滑膜炎的-CRP和ESR轻度升高继发性OA可有原发病的实验室检查异常临床表现临床表现-X X线表现线表现 1、非对称性关节间隙变窄；2、软骨下骨硬化和（或）囊性变；3、关节边

11、缘的骨质增生和骨赘形成或伴有不 同程度的关节积液；4、关节内游离体；5、关节变形及半脱位 这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。膝关节症状膝关节疼痛、酸软，以上下楼活动时明显。晚期出现关节活动受限、肌肉萎缩关节肿大，膝内外翻等畸形。屈曲挛缩内翻畸形屈曲挛缩内翻畸形髋关节腹股沟区，转子区、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛早期无不适，内旋和外展时疼痛加重关节障碍出现的先后顺序为内旋、外展、内收和屈曲。伴有股四头肌的萎缩。站立时躯干向患侧倾斜。男性多于女性单侧多于双侧第一腕掌关节和第一跖趾关节均常见关节肿胀、疼痛，局部压痛，严重时关节受阻。病史，体征诊断为OA确定疾病状态OA的治疗评

12、估治疗风险评估指标影像学检查疼痛评估 总体评估（无痛，轻度，中度及重度）视觉模拟量表VAS(09)功能评估WOMAC,AIMS合并疾病：肥胖，营养不良，糖尿病等胃肠道风险心血管风险膝关节膝关节OA诊断标准诊断标准1 1、近一个月反复膝关节疼痛、近一个月反复膝关节疼痛2 2、X X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。关节端骨赘形成。3 3、关节液、关节液(至少至少2 2次次)清凉粘稠，白细胞清凉粘稠，白细胞20002000个个/ml/ml4 4、年龄、年龄4040岁岁5 5、晨僵、晨僵3030分钟分钟6 6、活动时有骨摩擦音（感）、

13、活动时有骨摩擦音（感）注：综合临床、实验室及注：综合临床、实验室及X X线检查，线检查，符合符合1+21+2，1+3+5+61+3+5+6，1+4+5+61+4+5+6可以诊断膝关节可以诊断膝关节OAOA骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南 2007版版髋关髋关节节OA诊诊断标准断标准1.1.近近1 1个月反复髋个月反复髋关节疼痛关节疼痛2.2.血细胞血细胞ESR20mm/1hESR20mm/1h3.X3.X片示骨赘形成，髋臼缘增生片示骨赘形成，髋臼缘增生4.X4.X片示髋关节间片示髋关节间隙隙变窄变窄注：满足诊断标准符合注：满足诊断标准符合1+2+31+2+3条条 或或1+3+41+3+4条，可

14、诊断髋关节条，可诊断髋关节OAOA 骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南 2007版版 治治 疗疗骨关节炎治疗现状l骨关节炎并不一定随时间的增加而加重l到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法l目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展治疗缓解疼痛缓解疼痛 减轻炎症 延缓软骨退化 改善功能改善功能 矫正畸形 减轻残疾目的目的关节腔内注射激素关节腔内注射激素/透明质透明质酸酸表面用止痛药物表面用止痛药物Creamer P：Lancet 350：503509，1997保持关节活动度增强关节周围肌肉张力增加关节稳定性增加关节生物力学性能 减少负荷减轻疼痛与僵硬治疗非药物治疗 物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延

15、展活动、体重控制、辅助支具 药物治疗 局部药物治疗、全身药物治疗、关节腔注射、改善病情类药物及软骨保护剂 外科治疗（关节镜和开放手术）游离体摘除术、关节清理术、关节融合术、截骨术、人工关节置换目前的治疗方法目前的治疗方法骨关节炎的非药物治疗患者教育（自我行为疗法，减肥，有氧锻炼，关节功能训练，肌力训练等）物理治疗行动支持（手杖，拐杖、助行器等）改变负重力线（矫形支具或矫形鞋等）病人教育病人的教育，以及家属、朋友等的教育是OA治疗的重要组成部分。病因分析（体重，职业，运动方式）自然病程及危害治疗规划与预后社会心理饮食与体重平衡的饮食：水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉减肥：肥胖增加了关节的负荷，每

16、增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快有氧锻炼和肌肉训练股四头肌的薄弱降低关节的稳定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛、减少用药。助行工具舒适的鞋良好的避震，减少关节所受的冲击力手杖减少关节的负荷楔形鞋垫膝内翻注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明显时应尽可能避免负重，避免外伤不要勉强地进行运动肥胖者应减肥使用坐式便器步行时尽量使用手杖膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力 的减弱开始的。所有的病人都有必要作股四头肌肌力的强化训练非药物治疗总结 骨性关节炎药物治疗如非药物治疗无效，可根据关如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况分阶梯式用药，治节疼痛情况分阶梯式用药，治疗疗OAOA的药物主要分三类：的药物主要分三类：1 1、控制症状的药物，包括镇痛、控制症状的药物，包括镇痛剂、非甾体类抗炎药（剂、非甾体类抗炎药（NASIDS)NASIDS)、糖皮质激素；糖皮质激素；2 2、改善病情的药物；、改善病情的药物；3 3、软骨保护剂。、软骨保护剂。骨性关节炎局部药物治疗对于手和