高血压危象的诊治（精品PPT） .ppt

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1、 高血压危象高血压危象的诊治的诊治中国高血压治疗指南解读中国高血压治疗指南解读中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南一、高血压危象的定义一、高血压危象的定义二、高血压危象的发病机制二、高血压危象的发病机制三、高血压危象的临床表现三、高血压危象的临床表现四、高血

2、压危象病情评估四、高血压危象病情评估五、五、高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则六、高血压亚急症的处理六、高血压亚急症的处理七、高血压急症相关疾病的七、高血压急症相关疾病的 降压目标和治疗药物降压目标和治疗药物一、高血压危象的定义一、高血压危象的定义高血压危象高血压危象高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症不伴有靶器官进行性损害不伴有靶器官进行性损害 伴有靶器官进行性损害伴有靶器官进行性损害一、高血压危象的定义一、高血压危象的定义 高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症(hypertensive emergencies)：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下

3、，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压危象的定义高血压危象的定义 高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。高血压急症高血压急症 Hypertensive emergencies are situations that require immediate reduction(within 1 hour)in bloo

4、d pressure,usually with parenteral agents,because of acute or progressing target organ damage1.高血压脑病高血压脑病 3.痉挛性子痫或胎儿窘迫痉挛性子痫或胎儿窘迫2.恶性高血压恶性高血压 4.严重高血压伴有严重高血压伴有 a.急性心肌梗死急性心肌梗死 a.主动脉瘤主动脉瘤 b.不稳定心绞痛不稳定心绞痛b.术后出血术后出血 c.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭c.颅脑损伤颅脑损伤 d.颅颅内出血内出血d.大面积烧伤大面积烧伤 e.急性左性功能衰竭急性左性功能衰竭 高血压危象的定义高血压危象的定义 高血压亚急

5、症：（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。高血压急症特殊情况高血压急症特殊情况1.妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可以不明显，但对脏器损害特别大者。2.临床上，患者收缩压220mmHg,和（或）舒张压 140 mmHg，无论有无脏器功能损害的症状者。3.并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一

6、标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。二、高血压危象的发病机制二、高血压危象的发病机制交感神经张力亢进交感神经张力亢进缩血管活性物质增加缩血管活性物质增加血压急剧升高血压急剧升高应激、应激、神经反射异常、神经反射异常、内分泌水平异常内分泌水平异常压力性多压力性多尿、循环尿、循环血容量减血容量减少少内皮受损、小动内皮受损、小动脉纤维样坏死脉纤维样坏死三、高血压危象的临床表现三、高血压危象的临床表现1 1、靶器官损害相关临床表现、靶器官损害相关临床表现1.1.脑血管意外：脑血管意外：脑梗死：失语、面舌瘫、偏身感觉障碍、肢体偏 瘫、意识障啊、癫痫样发作脑出血：意识障啊、瞳孔散大、不同程度偏

7、瘫、失语、抽搐、喷射性头痛蛛网膜下腔出血：剧烈头痛、恶心、呕吐，颈背疼痛，意识障碍，脑膜刺激征，抽搐，偏瘫，失语2.2.充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：呼吸困难、胸痛、发绀、肺部罗音；心率加快、心脏增大，咳粉红色泡沫样痰3.3.急性冠脉综合症：急性冠脉综合症：急性胸痛、胸闷；ECG明显缺血；心肌梗死患者心肌损害标志物阳性4.4.急性主动脉夹层：急性主动脉夹层：撕裂样疼痛，波及血管范围不同可有相应临床表现，如伴有周围脉搏的消失，可出现少尿无尿，影像学检查可确诊5.5.高血压脑病：高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心、呕吐，精神症状（意识模糊、嗜睡、抽搐、视力异常、昏迷），进展性视网膜病变6.6.先

8、兆子痫和子痫：先兆子痫和子痫：孕妇妊娠20周到分娩后第一周之间高血压、蛋白尿或水肿，可伴头痛、头晕、眼花、上腹不适等，以上症状办法抽搐或昏迷7.7.肾功能不：肾功能不：全少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高8.8.眼底病变：眼底病变：视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网膜出血和渗出2.2.植物神经功能失调症状、植物神经功能失调症状、其他其他面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/分。部分症状如单纯头昏、头痛等仅是BP升高而不伴有一过性或永久性脏器急性损害。四、高血压危象病情评估四、高血压危象病情评估-1-1 询问病史有无高血压病史、药物治疗情况，血压控制

9、程度有无血压急性升高的诱因（1.停用降压治疗2.急性感染3.急性尿储留4.急慢性疼痛5.服用拟交感毒性药物6.惊恐发作7.服用限制降压效果的药物）有无潜在的靶器官损伤（胸痛、后背疼、呼吸困难、神经系统症状、癫痫发作或意识改变、少尿或无尿）高血压危象病情评估高血压危象病情评估-2-2 体格检查测量平卧、站立时血压-评估血容量是否不足双侧上肢、双侧下肢血压-警惕有无动脉夹层眼底镜检查-鉴别高血压急症和高血压亚急症心血管检查-侧重有无急性心衰神经系统检查-评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变、局部病理征高血压危象病情评估高血压危象病情评估-3-3 实验室检查血常规、尿常规、血液生化ECTX片CTM

10、RIUCG高血压急症评估高血压急症评估影响短期预后的脏器受损表现：影响短期预后的脏器受损表现：肺水肿、心源性胸痛、神经系肺水肿、心源性胸痛、神经系统功能障碍等统功能障碍等基础血压值，反应基础基础血压值，反应基础血压升高的程度血压升高的程度急性血压升高的速度急性血压升高的速度和持续时间和持续时间123快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的。幅度和程度因而该药是不可取的。术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因术后或恢复期的异常血压升

11、高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因初期目标初期目标数分钟数分钟2 2小时之内小时之内将平均动脉压降低将平均动脉压降低25%25%，然后在，然后在2 26 6小小时以内再缓慢地降时以内再缓慢地降到到160/100mmHg160/100mmHg。原则上应该选择原则上应该选择降低血压迅速，降低血压迅速，短时间作用型，短时间作用型，静脉途径给药。静脉途径给药。保护靶器官保护靶器官治疗药物治疗药物为了不引起肾脏、为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到不将血压直接将到正常水平正常水平降低血压降低血压 高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽

12、快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。五、高血压急症治疗原则五、高血压急症治疗原则治疗原则：治疗原则：评估患者病情情况，评估患者病情情况，区分高血压急症和区分高血压急症和高高 血压亚急症，根血压亚急症，根据病情评估给予针据病情评估给予针对性治疗。治疗流对性治疗。治疗流程如下图程如下图1 1、2 2、3 3 高血压急症治疗流程高血压急症治疗流程 图1高血压急症治疗流程高血压急症治疗流程第一目标第一目标30-60min30-60min降血压降血压降至安全水平降至安全水平1 1第二目标第二目标缓慢降压，降压治疗后缓慢降压，降压治疗后2-62-

13、6小时血压降至约小时血压降至约160/160/（100-110100-110）mmHgmmHg第三目标第三目标患者耐受的情况下患者耐受的情况下24-4824-48小时小时逐渐将血压降至正常逐渐将血压降至正常注：1.安全水平：降压1小时内MAP迅速降低，但不超过降压前的25%，许多学者认为第1小时降低10%，2-4小时进一步降低10-15%，主动脉夹层除外。图2疑似疑似高血压急症治疗流程高血压急症治疗流程？图3降压注意事项降压注意事项1.高血压急症临床病理生理学较复杂，应注意个体化2.高血压急症临床治疗采用半衰期较短的，采用静脉给药为主，避免口服及舌下含服快速降压药3.药物治疗与一般治疗并重，如

14、安静休息、吸氧、维持体温、适当镇静4.出现局灶神经系统障碍，除颅压急剧增高外，在行脑影像学检查前不建议急诊降压处理。六、高血压亚急症的处理 对高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，如钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂，还可根据情况应用袢利尿剂。六、高血压亚急症的处理 初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时。2-3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。到急诊室就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制后，应给予

15、调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去高血压门诊调整治疗。七、高血压急症相关疾病的降七、高血压急症相关疾病的降压目标和治疗药物压目标和治疗药物1.1.主动脉夹层主动脉夹层降压目标降压目标治疗药物治疗药物30min内将SBP降至100左右（90-110/60-70mmHg）心率60-75次/分绝对卧床，严密监测生命体征和血管受累情况，止痛、吸氧、镇静、迅速降压，忌用溶栓、抗凝疼痛剧烈者：静脉大量吗啡或哌替啶药物：拉贝洛尔、地尔硫卓联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔高血压急症个体化原则高血压急症个体化原则主动脉夹层：紧急度1030min（平均20min内）目标血压220mmHg220

16、mmHg,或或DBP 120-DBP 120-140mmHg140mmHg建议降低建议降低10-15%10-15%，同，同时密切观察因血压降低而出现的时密切观察因血压降低而出现的神经学症状神经学症状脑梗死：一般不积极降压，除非脑梗死：一般不积极降压，除非血压血压220/130 mmHg,24h220/130 mmHg,24h内血内血压下降压下降25%25%（临床上一般（临床上一般15%15%），），DBP120mmHgDBP120mmHg出血性脑卒中：原发性脑出血发出血性脑卒中：原发性脑出血发作无明确降压目标，建议作无明确降压目标，建议SBP180mmHg,SBP180mmHg,或或AMP130 AMP130 mmHgmmHg尼卡地平、拉贝洛尔、尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔乌拉地尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔、乌拉地尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEIACEI、利尿剂、利尿剂4.4.急性心力衰竭急性心力衰竭降压目标降压目标治疗药物治疗药物1h内将血压降至内将血压降至正常，正常，SBPSBP应保应保持持90mmHg90mmHg或或下降下降10-15%10-15%硝普钠、硝酸甘硝普钠、硝酸甘油、拉