麻醉期间的体温管理.ppt

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1、第十三章第十三章 麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理 management of perioperative temperaturenDouble Blade Sword！nTemperaturenBlood PressurenHemodilution.and so on.概述n体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证n中心温度370.2n较大的偏差将引起代谢功能的紊乱甚至死亡n最高致死体温大约是45.5n尚未能确定人的最低致死体温n控制适当可以产生对机体有利的结果控制适当可以产生对机体有利的结果n低温：大血管置换、重要脏器移植、CPBn高温：全麻

2、状态下肿瘤患者实施高温疗法（一）麻醉手术期影响体温的因素（一）麻醉手术期影响体温的因素1、全身麻醉对体温调节中枢的影响、全身麻醉对体温调节中枢的影响n全身麻醉全身麻醉（general anaesthesia）n体温调节中机体的行为调节减弱甚至消失n肌松药、意识消失n麻醉药均可显著损碍体温的自动调节机制麻醉药均可显著损碍体温的自动调节机制2、麻醉药对反应阈值和强、麻醉药对反应阈值和强度的影响度的影响n反应阈值间范围(interthreshold range)n0.224n反应阈值：热反应，冷反应n反应强度下降n咪达唑仑（影响最轻）3、年龄对反应阈值的影响、年龄对反应阈值的影响n血管收缩阈值：60

3、80岁比3050岁要降低1第一节第一节 围术期体温下降围术期体温下降(n麻醉手术中均可引起热量散失麻醉手术中均可引起热量散失n术后低温：成年病人50%80%n发病率和死亡率增加：心血管功能储备不良n室颤或心脏骤停：严重低温n影响苏醒、增加术后并发症：老年、小儿n麻醉中体温保持适宜对手术成功至关重麻醉中体温保持适宜对手术成功至关重要要n麻醉的影响n室温的影响n病人本身的影响n老年人、婴幼儿、久病体弱n手术操作的影响n内脏或肢体大面积、长时间的暴露n冲洗、输液输血一、围术期体温下降的原因一、围术期体温下降的原因二、低温对机体的影响二、低温对机体的影响n机体耗氧量与体温的高低直接相关n温度每降低1，

4、代谢率和耗氧量降低8%nVant Hoff定律n体温越低，机体对缺血缺氧的耐受时间越长n适度低温(34)有利于组织保护，n降低器官氧耗，稳定细胞膜，减少毒性产物的产生n引起器官灌注减少，产生无氧代谢产物造成不利1、低温对心血管系统的影响、低温对心血管系统的影响n直接抑制窦房结功能，减慢传导直接抑制窦房结功能，减慢传导n心率、心输出量随体温下降而降低n循环时间延长，心肌耗氧量减少n28n心肌细胞对缺血缺氧反应敏感，易发生严重心律失常n结性逸搏、室性早搏、房室传导阻滞、室颤n增加外周血管阻力，使周围循环灌注降低。增加外周血管阻力，使周围循环灌注降低。2、低温对呼吸系统的影响、低温对呼吸系统的影响n

5、呼吸节律随体温下降而变慢变深n呼吸频率和分钟通气量减少n呼吸中枢对低O2和高CO2的通气反应降低n氧离解曲线左移n支气管扩张，生理无效腔和解剖无效腔均增加3、低温对血液系统的影响、低温对血液系统的影响n血管内液体外渗n血液粘度增加，血浆浓缩n出、凝血功能降低n血小板功能受损，凝血因子的酶活性受抑制n复温后可重新恢复正常。4、低温对神经系统的影响、低温对神经系统的影响n降低氧耗，减少脑血流量，降低颅内压 5、低温对肾脏的影响、低温对肾脏的影响n低温期肾脏血流量下降最为明显n尿量可能会增加n低温早期由于交感神经兴奋、血压增高等n复温后仍能保持良好的肾功能。6、低温对内分泌的影响、低温对内分泌的影响

6、n抑制胰岛素分泌：麻醉中易发生高血糖n甲状腺素和促甲状腺素分泌增加n儿茶酚胺水平随低温而增加 7、低温对麻醉药物代谢的影响、低温对麻醉药物代谢的影响n药物代谢变慢，苏醒延迟 8、低温其他系统的影响、低温其他系统的影响n降低机体免疫功能n外周血管收缩血流量减少n增加术后伤口感染的发生率。三、围术期保温三、围术期保温n术前评估和预热n体表加热n红外线辐射器n变温毯n压力空气加热器n输入液体加热第二节第二节 围术期体温升高围术期体温升高（perioperative fervescence）一、围术期体温升高的原因一、围术期体温升高的原因n患者情况n环境温度n麻醉影响n手术因素n其他：恶性高热、保温不

7、当二、围术期体温升高的防治二、围术期体温升高的防治n体温监测n控制环境温、湿度适宜n妥当的麻醉选择和术中管理n及时、积极、有效的降温措施perioperative fervescence三、体温升高的治疗作用三、体温升高的治疗作用n发热是机体重要的防御机制n全麻状态下肿瘤患者实施高温疗法n妥当的麻醉选择和术中管理n各部位实时体温监测n不同部位的降温措施perioperative fervescence 第三节第三节 人工低温人工低温（一、低温在麻醉中应用的目的一、低温在麻醉中应用的目的n降低组织的代谢和氧耗n提高器官对缺血缺氧的耐受性n减少术后并发症.体温（体温（）阻断循环时间（阻断循环时间（

8、minmin）323230 89 3028 1015 2818 1545 18 4560 .不同体温时阻断循环的安全时间不同体温时阻断循环的安全时间n浅低温浅低温n可阻断循环68分钟，对机体影响轻。n中低温中低温n3028，允许阻断循环1015分钟n对机体影响较大，容易出现心室纤颤n2820，允许阻断循环1545分钟n主要用于复杂的心脏直视手术。n深低温深低温n20，允许阻断循环4560分钟n对机体影响大，主要用于严重心脏畸形矫正手术阻断循环的优缺点阻断循环的优缺点n优点优点n手术视野清晰，利于操作手术视野清晰，利于操作n血细胞破坏少血细胞破坏少n缺点缺点n对机体生理影响较大对机体生理影响较大

9、n手术时间有限手术时间有限.37 28 37 2832 25 .大脑大脑 3 8 143 8 1415 15 脊髓脊髓 -35-3545 -45 -肾肾 303040 60 -40 60 -肝肝 20 -20 -.不同温度下重要脏器耐受循环阻断时限不同温度下重要脏器耐受循环阻断时限(min)二、低温在麻醉中应用的适应症二、低温在麻醉中应用的适应症n心血管大手术心血管大手术n心内直视手术、主动脉瘤手术、冠状动脉搭桥手术等心内直视手术、主动脉瘤手术、冠状动脉搭桥手术等n神经外科手术神经外科手术n阻断颈内动脉行颅内肿瘤或血管瘤手术，精细部位手术阻断颈内动脉行颅内肿瘤或血管瘤手术，精细部位手术n创伤大

10、、出血多的手术创伤大、出血多的手术n器官移植手术器官移植手术n肝或肾手术肝或肾手术n肝叶切除术、肾结石手术肝叶切除术、肾结石手术n控制高热控制高热n脑复苏脑复苏二、二、降温、复温、监测及注意事项降温、复温、监测及注意事项（一）降温前麻醉处理（一）降温前麻醉处理n要点要点n避免寒颤反应；避免寒颤反应；n肌肉完全松弛；肌肉完全松弛；n末梢血管扩张良好。末梢血管扩张良好。n降温前均需先行全身麻醉降温前均需先行全身麻醉n防止寒颤反应防止寒颤反应n全身麻醉及肌松药，全身麻醉及肌松药，n保持微循环灌注保持微循环灌注n辅以小剂量扩血管药扩张小血管辅以小剂量扩血管药扩张小血管（二）降温方法（二）降温方法n体表

11、降温体表降温n体腔降温体腔降温n血液降温血液降温n 体表降温体表降温n麻醉深度足够麻醉深度足够n冷反射、脊髓反射消失，肌肉松弛冷反射、脊髓反射消失，肌肉松弛n冰水浸浴或冰屑降温冰水浸浴或冰屑降温n冰袋、冰帽冰袋、冰帽n变温毯降温。变温毯降温。n 体腔降温体腔降温n胸腔或腹腔倒入冷却胸腔或腹腔倒入冷却的无菌生理盐水的无菌生理盐水n注意发生心室颤动或注意发生心室颤动或其它心律紊乱的可能其它心律紊乱的可能血液降温血液降温n是在体外循环下采用变是在体外循环下采用变温器进行降温温器进行降温n准确快速，降温容易控制。准确快速，降温容易控制。n体外循环血液降温法体外循环血液降温法 n降温、复温速度快降温、复

12、温速度快n可控性好，可控性好，n保护重要器官：血流丰保护重要器官：血流丰富富n与体表降温相结合与体表降温相结合n随着体外循环技术的成随着体外循环技术的成熟，目前很少应用熟，目前很少应用降温时全身各部位的温差降温时全身各部位的温差n血液降温血液降温n数分钟内降至预定温度数分钟内降至预定温度n供血多的组织温度降低快于供血少的组织供血多的组织温度降低快于供血少的组织n内脏器官温度下降迅速：内脏器官温度下降迅速：n肢体末端最慢肢体末端最慢n体表冰浴或冰毯降温体表冰浴或冰毯降温n内脏器官组织温度的降低靠良好的血运内脏器官组织温度的降低靠良好的血运n先决条件：心脏排血功能良好和微循环通畅先决条件：心脏排血

13、功能良好和微循环通畅n降温时应用扩血管药可使降温速度加快降温时应用扩血管药可使降温速度加快降温的形式降温的形式n 全身降温全身降温n适用于适用于心脏、大血管手术、脑保护、高热的控制等；心脏、大血管手术、脑保护、高热的控制等；n局部降温局部降温n适用于心脏、肝、肾等器官手术。适用于心脏、肝、肾等器官手术。n浅、中低温与体外循环结合浅、中低温与体外循环结合n大部分心脏、大血管手术常用的降温方式大部分心脏、大血管手术常用的降温方式n能保证除心脏外所有组织血供，对机体生理干扰小能保证除心脏外所有组织血供，对机体生理干扰小（三）复温（三）复温n停止降温停止降温n复温复温n根据不同的降温方法根据不同的降温

14、方法采用不同的复温方法采用不同的复温方法（四）监（四）监 测测动脉血气动脉血气电解质电解质心律心律CO血压血压 CVP和和MAP体表温度体表温度 食管温度食管温度 鼻咽温度鼻咽温度 直肠温度直肠温度其他监测其他监测尿量监测尿量监测循环监测循环监测体温监测体温监测 降温、复温降温、复温（四）低温期间的注意事项（四）低温期间的注意事项n防止发生寒战和血管收缩防止发生寒战和血管收缩n加深麻醉加深麻醉n使用丙嗪类药或肌松药。使用丙嗪类药或肌松药。n精确测量直肠或鼻咽腔温度精确测量直肠或鼻咽腔温度n避免冻、烫伤避免冻、烫伤n注意血压、脉膊、呼吸和心电图的变化，注意血压、脉膊、呼吸和心电图的变化，n血液降

15、温幅度应适宜血液降温幅度应适宜n体温降至比预定温度高体温降至比预定温度高26时停止降温措施时停止降温措施n继续下降到预定温度继续下降到预定温度（五）低温并发症（五）低温并发症1、御寒反应、御寒反应n低温过程中病人发生寒颤、心率减慢、低温过程中病人发生寒颤、心率减慢、血压升高，可导致组织耗氧量明显增加。血压升高，可导致组织耗氧量明显增加。因此，除高热、脑复苏患者外，低温只因此，除高热、脑复苏患者外，低温只能在全身麻醉下实施。能在全身麻醉下实施。2、心律失常：、心律失常：当温度低于当温度低于2628时易发生室颤，其原时易发生室颤，其原因可能与因可能与PH、电解质、酸碱失衡、迷走、电解质、酸碱失衡、

16、迷走神经系统被抑制等因素有关。室颤是低神经系统被抑制等因素有关。室颤是低温最严重的并发症。温最严重的并发症。n3、组织损伤：、组织损伤：n低温：肢体末梢冻伤低温：肢体末梢冻伤n复温：烫伤。复温：烫伤。n4、胃肠出血、胃肠出血n胃肠粘膜血管收缩胃肠粘膜血管收缩n5、酸中毒、酸中毒n组织灌注不足组织灌注不足n呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。n自主呼吸病人在降温早期可发生呼吸性碱中毒自主呼吸病人在降温早期可发生呼吸性碱中毒总总 结结 适宜的温度是机体维持正常生理功能的必适宜的温度是机体维持正常生理功能的必备条件之一。围术期体温的管理恰当与否可以备条件之一。围术期体温的管理恰当与否可以直接影响患者的预后，利用适当的温度控制技直接影响患者的预后，利用适当的温度控制技术（尤其是低温）可以产生对机体有益的影响。术（尤其是低温）可以产生对机体有益的影响。