髋 臼 骨 折 的 诊 断 和处理(简体） .ppt

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1、髋臼骨折好发于年青人，常因高能损伤引起。由于外伤的瞬间髋关节所处的位置不同，可产生不同类型的骨折。髋臼骨折的特点有二：一是损伤程度严重，常合并其他部位损 伤。二为关节内骨折，易后遗创伤性关节炎，导致髋关节功能障碍。髋臼骨折外科治疗目的是重建髋臼的正常外形、头臼接触面积和关节内正常压力分布。髋臼系由髂骨、坐骨和耻骨组成的半球形关节窝，直径约3.5cm，朝向前、外、下方，与股骨头构成髋关节。Judet X 线检查包括摄患髋正位、髂骨斜位（骨盆向患侧斜45）和闭孔斜位（骨盆向健侧斜45）片。CT对诊断髋臼骨折有特别的优点，可在水平位断面上显示骨折部位、移位情况及关节内有否游离骨块。CT扫描后三维影像

2、重建则可以展示骨折部的全景和精确的移位方向。骨 折 分 类 该分类将髋臼骨折分为简单和复杂两大类。后壁骨折 骨折线累及髋臼后缘或上方负重区，可发生股骨头脱位及坐骨神经损伤。后柱骨折 骨折线始自坐骨 大切迹，经过髋 臼，直达坐骨结 节。前壁骨折 骨折线局限于 髋臼前缘。前柱骨折 骨折线起于髂嵴或 前上棘，经方形区 前方达耻骨支。横形骨折 髋骨在髋臼部被横 断而分离为上方髂 骨和下方坐、耻骨。双柱骨折 横形 加 后壁 骨折“T”形骨折 横形骨折加远折 段的纵形骨折后壁 加后柱骨折前柱 伴后半横形骨折 AO分类是最近提出的根据骨折严重程度分类 A型 系指单一的壁或柱骨折。B型 两柱同时骨折，穹顶仍连

3、接于正常的骨。C型 两柱均骨折，但全部关节包括其穹顶部与正常髂骨的连接中断。有明确外伤史。髋部肿胀疼痛，髋关节活动受限。X线片及CT。治 疗 无移位或轻度移位的骨折。大部髋臼完整且仍与股骨头匹配。两柱骨折轻度移位后形成继发性匹配。治 疗 方 法 骨牵引68周，非负重行走48周，然 后负重行走。持续被动活动关节（CPM）。静力性肌收缩功能锻炼。手 术 治 疗 手术目的是将股骨头复位，重建髋臼，恢复关节的完整性和稳定性，最大限度地避免创伤后骨关节炎的发生，使内固定坚强，有利于早日康复。骨折移位大于3mm。合并股骨头脱位或半脱位。关节内有游离骨块。CT片示后壁骨折缺损大于40。移位骨折累及臼顶。入院

4、后常规骨牵引，手术时间以伤后37天为最佳，最迟不超过伤后3周。仰卧位，切口起自前2/3 髂嵴，沿髂前上棘、腹 股沟韧带和耻骨联合上 方两横指处切开，如需 要可沿髂嵴向后延长。在髂腰肌、股血管、神经两侧纵形切开，用三根皮片分别穿髂腰肌、股神经；髂外血管和淋巴管；精索或圆韧带，形成外侧 、中间和内侧三个入口。外侧入口：将第一根皮片向内侧牵引，以显露髂窝和髂耻嵴上方。中间入口：将第一和第二根皮片分别向 外和内牵引，以显露方形区、坐骨棘、坐骨大、小切迹和闭孔。内侧入口：将第二和第三根皮片分别向外和内牵引，以显露耻骨上支和耻骨后间隙。如需暴露耻骨角和耻骨联合，可将第三根皮片向外牵引。侧俯卧位，于髂后上棘

5、 和股骨大转子顶点连线 的外2/3处切开，经大转 子向远侧延长1520cm。切开髂胫束和臀大肌筋膜，钝性分开臀 大肌纤维，切断短外旋肌止点，保护坐骨神经。用骨膜剥离器在关节囊浅层向后柱和臼上方剥离，显露骨折处和关节囊。侧卧位，切口始于髂后 上棘，沿髂棘、髂前上 棘向远侧做弧形切口延 长至股骨大转子。在髂嵴和髂骨翼外侧剥离臀肌，在股骨大转子附近切断臀肌肌腱、闭孔内肌和梨状肌。必要时可剥离髂肌，切断髂前下棘股直肌止点以扩大暴露前柱。仰卧位，切口近端与腰椎结核下腹部倒“八”字腹膜外切口相同，当达到腹股沟韧带外1/3上方时折向股前外侧，相当于股神经体表投影的外侧缘，至腹股沟韧带下方5cm左右。本手术切

6、口将腹股沟韧带切断，使得对盆壁的显露上下连通，软组织的牵引变得容易，可操作空间明显变大。特别是髋臼顶部骨折片向小骨盆内移位者，基本上是直视下复位，易于成功。内固定的操作也较方便。此外，对这一部位重要血管神经的保护也较容易。骨盆内：髂腹股沟入路、经腹股沟韧 带入路 骨盆外：KL入路、延长髂股入路骨盆内入路 主要适用于前柱、前壁骨折；前柱合并后半横形骨折和双柱骨折；对T形骨折复位较困难。优点：切口与皮纹平行，瘢痕小。臀肌未剥离，术后功能恢复快。异位骨化发生率低。不切开关节囊，关节功能恢复好。骨盆内入路 缺点：不能显露髋臼关节面。注意：血管、神经和淋巴管的保护。骨盆内入路 后方骨折可选用。当存在后壁

7、骨折或合并坐骨神经损伤时，需通过后侧显露完成手术。入路选择 前后柱（双柱、“T”形、前柱合并后半横形骨折）均骨折者或伤后2周则选用延长髂股入路。入路选择 存在干扰外层肌。异化骨化率高。易损伤坐骨神经。术后功能恢复慢。入路选择髂腹股沟入路 Kocher-Langenbeck入路避免广泛的肌肉剥离，降低异位骨化的发生，减少对髋外展肌群影响功能康复快。活动体位一次铺单。如遇前方整复十分困难，可待后方整复固定后，再复位固定前方，反之亦然。陈旧性骨折可能需要再前后均松解后方能复位固定。骨折类型局部软组织情况主要系统损伤情况患者年龄延迟手术自体血回输或有足量的备血C臂机完整的髋臼与骨盆复位工具：AO复位钳 各类 Matta钳 顶棒 克氏针 螺丝钉 钢丝 重建钢板或弧形钢板 记忆合金钢板 生物胶加人造骨板 负压引流2448小时；持续被动活动关节（CPM）；静力性肌收缩功能锻炼；48周后主动伸屈髋关节并扶拐行走；3个月后弃拐行走。感染神经损伤血管损伤血栓性静脉炎异位骨化股骨头缺血坏死创伤性骨关节炎