流行病学史筛查表.docx

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流行病学史筛查表填报日期:年月日姓名性别身份证号码单位及职务现居住和工作地手机号码一、考前7天内有无：（根据情况打勾）发热（体温37.3C）、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状：有无国内风险地区（含高、中、低风险区）旅居史：有无二、考前10天内是否有境外（含港澳台）旅居史：是否三、粤康码是否为红码或黄码：是否四、是否为仍处于居家健康监测期的确诊病例、无症状感染者，隔离期未满的密切接触者、密切接触者的密切接触者，或者其他原因正处于集中隔离、居家隔离、居家健康监测期。是否五、是否完成2剂新冠肺炎疫苗接种是否有此情况请简单描述：其他需申报的情况（有无慢性病等）：本人承诺:以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。承诺人（签名）：