2024乳腺癌诊治指南与规范.docx

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1、2024乳腺癌诊治指南与规范世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）最新发布的数据显示，乳腺癌现已成为全球发病率最高的恶性肿瘤，严重危害广大女性的身心健康。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会2007年首次制订中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2007版）以来共更新8版，指南一直与时俱进，兼顾证据的权威性、知识的前沿性和在广大基层医疗机构的适用性。本次制订的中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）在2021年版的基础上进行了相应的更新，纳入了乳腺癌诊断和分类的新理念、精准治疗的新工具、手术操作的新规范和综合治疗的新方案，旨在为乳腺癌防控及诊治领域的医务工作者提供指导和依据。乳腺癌新辅

2、助治疗临床指南乳腺癌新辅助治疗的人群选择新辅助治疗的定义为未发现远处转移的乳腺癌患者，在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前，以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗及新辅助内分泌治疗。在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗的目的应该从实际的临床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括将不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌，将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌，以及获得体内药敏反应的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后，而并非所有需要行辅助化疗的乳腺癌患者都适合推荐行新辅助化疗。新辅助治疗适用人群：专家组认为对于新辅助治疗的适用人群，根据新

3、辅助治疗的目的可分为必选人群和优选人群。其中必选对象是以临床降期为目的，降期后手术的患者（如局部晚期不可手术、主观上强烈要求的降期保乳和降期保腋窝）;优选对象是能获得体内药敏信息，从而指导后续治疗的患者（如具有一定肿瘤负荷的HER2阳性/TNBC,新辅助治疗non-pCR后可予以辅助强化治疗基于目前循证医学的证据，相同方案和疗程的新辅助治疗的效果与辅助治疗的效果是一样的，且可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会，部分不可手术的患者获得手术的机会；新辅助治疗后未达pCR的患者有机会使用强化治疗方案进一步降低复发和死亡风险；但是一部分患者（小于5%）在新辅助治疗的过程中可能出现进展，甚至丧失接受手

4、术治疗的机会。并非所有需要行辅助治疗的乳腺癌患者都适合推荐行新辅助治疗，也不适合将三阴性和HER2阳性型作为优选新辅助治疗的唯一依据，这两种分子分型当同时伴有较高肿瘤负荷时（如cT2及以上或CNl及以上）可考虑优选新辅助治疗。新辅助治疗有时亦可使不可保腋窝的乳腺癌有机会降期为可保腋窝，中国专家对此持审慎观点，认为实际操作过程中存在SLN评估假阴性率高、长期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将已证实转移的区域淋巴结进行降期保腋窝作为新辅助治疗的目的。对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的（其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首发症状，而乳房内未能找到原发灶的乳腺癌对于需要延迟手术的患者（

5、如制订手术计划需要等待基因检测结果，以便有时间考虑重建方案）或不可避免地需要延迟手术的患者，可以先行新辅助治疗。乳腺癌新辅助治疗的禁忌证未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进组织病理学诊断，并检测ER、PR、HER2表达及Ki-67增殖指数等免疫组织化学指标,不推荐将细胞学检查作为病理学诊断标准。妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患者应慎重选择新辅助治疗，为相对禁忌，这方面国外有成功应用的个案报道。（3）心血管、肝肾功能显著损害者。原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需谨慎使用。肿瘤的范围难以界定者。（6）患者拒绝术前新辅助治疗。有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡紊

6、乱的患者。（8）骨髓储备不足，治疗前中性粒细胞15109/L,血小板75109L者。乳腺癌新辅助治疗前谈话为什么要做新辅助治疗：新辅助治疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不能手术为能手术。对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者，新辅助治疗可以提高保乳率，需要严格掌握保乳适应证、遵照保乳手术规范综合治疗。不可保腋窝的乳腺癌有机会降期为可保腋窝，中国专家对此持审慎观点，认为实际操作过程中存在SLN评估假阴性率高、长期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将已证实转移的区域淋巴结进行降期保腋窝作为新辅助治疗的目的。获得体内药物敏感性的相关信息，若新辅助治疗能达到pCR,则预

7、示较好的远期效果（PCR和长期预后相关性较强的是三阳性和HER2阳性型乳腺癌）；如未能达到pCR,可以指导后续强化治疗方案以期改善患者预后。新辅助治疗存在一定的疾病进展概率，推荐患者除基线外，每个周期行临床查体评估，每2个疗程要进行1次影像学评估，以监测治疗反应。部分乳腺癌对新辅助治疗初始治疗方案不敏感：若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。目前无充分证据表明血液和组织的生物学标志物可用于监测新辅助治疗的效果。（3）接受有效的新辅助治疗之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据手术前后病理学检查结果决定进

8、一步辅助治疗的方案。乳腺癌新辅助治疗的实施1治疗前准备病灶基线体检。精确测量乳腺所有原发灶最长径和腋窝淋巴结的短径。基线影像学评估。超声和乳腺X线检查是不可或缺的，乳腺MRI准确率可达84%,对于需降期保乳的患者，应常规进行乳腺MRI检查。（3）血常规、肝肾功能、心电图、胸部CT（平扫或增强）及肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者建议加做全身骨扫描、胸部CT0脑评估或PET/CT尽管具有一定的提示意义，但由于影像学评价指标不统一和临床可及性欠佳，并非接受新辅助治疗患者的必须推荐检查的项目。基线心功能检查（如心超测LVEF）是推荐的。治疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检（或真空辅助活检），

9、诊断为浸润性癌或原位癌（可能存在组织学低估）并同时伴有细针（或空芯针）穿刺证实的同侧腋窝淋巴结转移，明确组织学诊断及免疫组织化学检查（隐匿性乳腺癌除外肿大的区域淋巴结是否为乳腺癌转移，应通过细针（或空芯针）穿刺获得病理学证实。（6）育龄妇女应确认妊娠试验阴性并嘱严格避孕对患者原发灶的范围采用超声引导下放置金属标记物或表皮纹身的方式进行标识，为确定手术范围提供信息。（8）可在新辅助治疗前对临床淋巴结阴性的患者进行腋窝SLNB,可以为后续的手术和全身治疗提供更多的参考。当前专家组推荐对于临床淋巴结阴性拟行新辅助治疗的患者，倾向在新辅助治疗后行SLNB手术，特别是三阴性及HER2阳性患者。（9）告知

10、抗肿瘤治疗的不良反应，签署抗肿瘤治疗知情同意书。2乳腺癌新辅助治疗的方案应当基于患者乳腺癌分子分型、药物可及性、患者的个体情况进行新辅助治疗方案的设计。新辅助治疗方案包括：化疗联合或不联合靶向治疗(如HER2阳性联合抗HER2治疗、三阴性联合免疫治疗1内分泌治疗联合或不联合靶向治疗(如HR阳性/HER2阳性可两者联合使用单纯抗HER2治疗(如HR阴性/HER2阳性对于HR阳性/HER2阴性的乳腺癌患者，有降期或保乳等需求的，如无需术后病理学检查结果和(或)肿瘤特异性基因检测结果就可以判断需要术后辅助化疗，优先推荐辅助化疗提前到新辅助阶段。对此类必选人群,优先推荐意环序贯紫杉类的化疗(EC-LE

11、C-P),可考虑剂量密集型的化疗。新辅助内分泌治疗与新辅助化疗具有相似的临床缓解率，现有证据不支持新辅助内分泌治疗时常规联合CDK4/6抑制剂。特别需要指出的是,这类型乳腺癌达到pCR的概率很低。绝经后患者通常使用AI进行新辅助内分泌治疗；绝经前患者除非进入临床研究或有化疗禁忌(可选OFS+AI/氟维司群)，不应常规推荐新辅助内分泌治疗。新辅助内分泌治疗的最佳持续时间尚不清楚，应该通过仔细评估患者的临床状态和随着时间推移的临床反应来确定个体化的给药时间,一般应至少持续6个月或至最佳疗效。对于拟行新辅助治疗的HER2阳性乳腺癌患者，应采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗进行新辅助治疗，优选的化疗配伍为紫

12、杉类药物联合卡钳(TCbHPxPCbHP),而意环类药物序贯紫杉类药物也是一种可选的方案(EC-THP),TH(PXTCH等方案也可以考虑。化疗方案主要为传统的含慈环类药物方案和去意环类仅紫杉类药物方案，意环类药物由于心脏毒性一般不与曲妥珠单抗同时使用，近年来去慈环类药物的呼声不绝于耳，但也有相当一部分专家认为意环类药物仍不可摒弃，尤其是对于淋巴结阳性的高危患者。PHEDRA研究显示化疗联合妥珠单抗联合口比咯替尼的疗效，提示TH+Pyro也是HER2阳性乳腺癌患者新辅助治疗的一种选择。特殊情况下，如不能耐受或不愿接受化疗的患者，HR阳，性/HER2阳性可考虑内分泌治疗联合抗HER2治疗，HR阴

13、性/HER2阳性可考虑单纯抗HER2治疗。（3）对于拟行新辅助治疗的TNBC患者，推荐含意环类药物和紫杉类药物的常规方案（EC-LEC-P笆类药物可作为TNBC患者新辅助治疗方案的一部分（TCbxPCb或EC-TCb.EC-PCb）,以增加肿瘤退缩的概率和PCR的可能性，但决策加粕类药物应该权衡潜在的获益与伤害，因为未必能转化为DFS的远期获益。单纯BRCA1/2致病或疑似致病性突变,不足以成为选择含粕类药物治疗的理由。对于有心脏基础疾患的患者，可以考虑单纯紫杉类+粕类药物的新辅助治疗。基于Keynote522研究结果，推荐化疗联合帕博利珠单抗用于早期高危TNBc患者新辅助治疗以改善PCR及预

14、后,目前国内适应证仅批准帕博利珠单抗用于肿瘤表达PD-L1综合阳性评分（combinedpositivescore,CPS）20的患者;帕博利珠单抗联合的新辅助化疗方案建议PCb序贯AC/EC共8个周期;手术后无论是否达到pCRf建议继续帕博利珠单抗单药辅助治疗满1年。对于non-pCR患者是否联合卡培他滨或奥拉帕利（gBRCA突变患者）治疗，目前没有循证医学证据支持，术后辅助放疗与帕博利珠单抗推荐序贯使用。3乳腺癌新辅助治疗的注意事项:新辅助治疗前的基线需记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出药物给药剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐标准剂量的85%,后续给药剂量应根据患者的具体

15、情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%25%,每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。在治疗有反应的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。（3）建议基于疗效进行治疗方案的调整。4乳腺癌新辅助治疗的疗效评估和方案调整建议在治疗第1个周期的最后1天，亦即计划第2个周期治疗之前，进行细致的临床体检，初步了解治疗后的反应，如果肿瘤明确增大，要考虑早期进展的可能。一般情况下，建议在治疗第2个周期末，即计划第3个周期之前全面评估疗效。新辅助治疗前后的检查手段应该一致，推荐采用乳腺MR进行疗效评估。评价结果按照实体瘤疗效评价标准（ResponseEvaluationCriteriainSolidTu

16、morzRECIST）1.1标准分为完全缓解（completeresponse,CRI部分缓解partialresponse疾病稳定stabledisease,SD）和疾病进展（progressivedisease,PD力可根据新辅助治疗中疗效评估结果决定后续新辅助治疗方案执行既定计划还是进行方案调整。新辅助治侬间应重视早期疗效的评估和判断（24个疗程），当判断为较显著增大的SD或PD时，建议分为两种情况,一种为不可手术的,建议立即经验性更换新辅助治疗方案并密切评估；一种为可手术的，可以考虑尽早手术（特别是Luminal型，或采用了标准方案4疗程后疗效不佳的三阴性和HER2阳性患者，专家组建议尽早完成根治性手术）。部分专家也认同可以经验性更换新辅助治疗方案并密切评估，后者仍然具有体内药敏测试的价值。对CR或部分缓解或未显著