2024阵发性室上性心动过速诊断与管理.docx

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1、2024阵发性室上性心动过速诊断与管理阵发性室上性心动过速（PSVT）是一组发作性、突然终止的室上性心动过速（SVT）,主要包括房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）和局灶性房性心动过速（AT）o近年来，监测技术和消融疗法不断进步，为PSVT患者提供了准确的诊断工具和根治性治疗方案。近期，发表于JAMA的综述总结了目前关于PSVT诊断和治疗的证据。本文将重点内容进行整理，以飨读者。PSVT病理生理学正常心脏的电活动起源于窦房结，通过心房传导至房室结，然后沿希氏束、束支和浦肯野纤维向下传导，使心室去极化（图IA）O图1PSVT的三种主要亚型三种关键机制可能破坏这一过程

2、并导致心律失常：自律性增强、触发性活动和折返。，当起搏细胞增加其放电速率或非起搏细胞获得自发去极化的能力时,自律性增强。当心肌动作电位导致跨膜电位异常振荡（即后去极化）并引起额外的心跳时，就会发生触发性活动。折返通常描述电脉冲沿着不同性质路径的迂回运动（图2）O在这些机制中，折返在常见形式PSVT的发病机制中起着最主要的作用。图2折返示意图1 .房室结折返性心动过速AVNRT是PSVT最常见的亚型，约占导管消融病例的56%o在典型的AVNRT中，顺行传导发生在慢路径上，通常解剖上从致密房室结向下沿三尖瓣环延伸至冠状窦底部（图1B）。电活动沿着这条路径向上传导到致密房室结，然后在房室结的顶部离开

3、快路径。逆行P波通常位于QRS波附近，在心电图上很难识别，导致所谓的非RP性心动过速。2 .房室折返性心动过速AVRT是第二种常见的PSVT消融形式（占27%）,涉及通过旁路折返（图IC）o与AVNRT不同的是，AVRT在男性（54.6%）中的发病率略高于女性。当通过房室结的传导是顺行时，会发生顺行性AVRT,导致希氏-浦肯野系统（希浦系统）以与窦性心律相同的方式激活，但随后会通过旁路逆行传导回到心房以完成电路。因此，顺行性AVRT的QRS波群通常较窄（12OmS）,除非存在传导延迟或房室结远端阻滞。另一方面，逆行性AVRT涉及通过旁路的顺行传导，导致细胞间心室去极化和收缩，随后向上逆行传导至

4、希浦系统和房室结。因此，逆行性AVRT的QRS波群通常较宽（120ms）,并且可能出现类似于旁路介导的基底室性心动过速。（1）WPW模式在窦性心律期间，通过旁路的顺行传导可以出现QRS升支粗钝（也称为6波），与短PR段相关，称为WOlff-ParkinSon-White（WPW）模式。6波的发生是因为通过旁路的心室去极化早于原有传导系统。这种现象也被称为心室预激。如果患者的心电图显示WPW模式，并且出现症状性SVT,则诊断为WPW综合征（预激综合征）。而顺行性AVRT患者如果有隐蔽性传导路径，仅逆行传导，则可能不会在窦性心律心电图上表现出WPW模式。3 .局灶性房性心动过速局灶性AT是第三种常

5、见的PSVT类型，占消融病例的17%（图1D）,患病率随年龄的增长而增加，可能是由自律性增强、触发性活动或病变心房的折返所致。在心电图上，局灶性AT往往表现为单形性P波，可能与窦性心律的P波不同。然而，当心律失常起源于窦房结附近的终末峭上方时，P波出现相似。在1:1传导的高心室率下，当P波与QRS或T波重合时，可能很难识别出不同的P波。具有中间等电间隔的离散P波的存在可以帮助区分局灶性AT和心房扑动。4 .多灶性AT多灶性AT是一种罕见的心律失常，多见于肺部疾病患者。它可以通过存在3个或更多的P波形态和不规则的节律与局灶性AT相鉴别。PSVT临床表现、诊断和评估1 .临床表现患者可能会突然出现

6、与PSVT相关的症状，包括心悸(86%)、胸部不适(47%)、呼吸短促(38%)和头晕(19%)o在心率升高或有冠状动脉疾病的情况下，症状通常更为明显。2 .诊断与评估典型的PSVT评估始于全面的病史，包括症状发作、发作时间、持续时间以及心血管病史。无论在心律失常发作期间还是心律转复后，应尽可能进行12导联心电图检查。检测门诊心律失常发作的其他诊断检查,包括Holter监测仪、“贴片”监测仪、事件监测仪和植入式循环记录仪。人工智能可以通过机器学习和整合大量心电图数据来识别有PSVT风险的患者。全血细胞计数、甲状腺功能检查和基础代谢检查是PSVT患者的常用检查。然而，电解质异常与PSVT之间的关

7、系尚不明确。经胸超声心动图可用于评估可能伴有PSVT的结构性心脏病。有心绞痛病史和其他临床危险因素的患者可能从冠状动脉CT血管造影或负荷试验筛查冠状动脉疾病中获益。PSVT管理1.急性治疗A Acuteof pMywnal Wpnventriaibf txhyua (PSVT) OugnovSOfPSVTWbtyPe图3PSVT诊断与急性治疗(1)迷走神经刺激法目前，迷走神经刺激是血流动力学稳定的PSVT患者的一线治疗方法(图3A)oVaISaIVa动作REVERT试验(n=428)评估了改良VaISalVa动作与标准VaISaIVa动作在急诊科的PSVT患者中的有效性。该研究中改良VaISa

8、lVa动作的操作包括：1)在半卧位时，通过向无液气压计吹气，在40mmHg的压力下保持15S的应变，然后2)仰卧位，由医务人员将腿抬高至45维持15s,3)恢复到半卧位。与标准动作相比，改良动作与窦性心律成功转复率增加相关(43%vs17%)o颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩是一种潜在有用的迷走神经刺激方法，通过在颈总动脉分叉处施加5s的温和压力，直接刺激颈动脉压力感受器。一项随机临床试验显示，颈动脉窦按摩终止PSVT的疗效与标准Valsalva手法相似(10.5%vs19.4%)o颈动脉杂音或已知颈动脉狭窄的患者应避免颈动脉窦按摩。(2)腺昔腺昔是一种速效腺昔受体激动剂，半衰期短(约IOs),可用于

9、治疗PSVTo通常l-2s静脉注射6mg,然后用生理盐水冲洗。腺昔给药应伴行心电图检查，以方便诊断PSVT亚型(图3B)o根据7项随机试验的荟萃分析（n=622）,腺首与钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫草）相比，PSVT终止的成功率为89.7%o不良反应包括潮红（62%）、胸闷（12%）和呼吸困难（7%）o心脏移植受者一般应避免使用腺背。房颤伴预激（即WPW）患者禁用腺甘。腺昔也可能通过缩短心房心肌细胞不应期诱发房颤。指南建议哮喘患者慎用。（3）钙通道阻滞剂非二氢毗啜类钙通道阻滞剂可用于PSVT的急性治疗。维拉帕米5mg或地尔硫草20mg静脉注射，可在2分钟内给药。一项荟萃分析（n=622）显示

10、，静脉钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫草）和腺昔的心律转复率无显著差异（93%vs90%）o应在钙通道阻滞剂给药后监测低血压。射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者应避免使用钙通道阻滞剂。Etripamil是一种鼻内给药的短效钙通道阻滞剂，可能对终止PSVT有效。3期随机临床研究（n=692）显示，与安慰剂相比，Etripamil在给药30分钟后心律转复率显著增加（64%vs31%）o(4)B受体阻滞剂目前，使用B-受体阻滞剂终止PSVT的证据有限。一项前瞻性随机交叉研究(n=44)显示，静脉注射地尔硫草0.25mg/kg较艾司洛尔05mg/kg终止PSVT效果更好(100%vs25%)。B-

11、受体阻滞剂可用于控制心率，指南建议如果腺昔无效，其可作为钙通道阻滞剂的急性治疗替代药物。研究显示(n=44),与安慰剂相比，地尔硫草(120mg)联合普蔡洛尔(80mg)在2小时内的心律转复率更高(94%vs52%)o急性失代偿性心衰患者应避免使用B受体阻滞剂。(5)抗心律失常药物包括普罗帕酮和氟卡尼在内的IC类药物可恢复窦性心律。在一项单组前瞻性研究(n=70)中，静脉注射普罗帕酮2mg/kg终止了76%患者的AVNRT和88%患者AVRTo在另一项研究中，口服氟卡尼3mgkg可使61%的患者成功复律。伊布利特和胺碘酮可用于治疗AVRT或局灶性ATo普鲁卡因胺也可用于难治性PSVT患者。在逆

12、行性AVRT患者中，抗心律失常药物优于房室结药物。所有抗心律失常药物都有潜在的促心律失常作用，因此建议门诊随访并进行心电图监测。(6)直流电复律紧急同步直流电复律是血流动力学不稳定的PSVT患者的首选治疗方法。血液动力学稳定且意识清醒的患者，同步复律需要镇静。虽然最佳能量设置尚未得到充分研究，但对于PSVT的电复律的初始尝试通常使用50-100Jo2.预防PSVT复发(1)导管消融对于有症状的复发性PSVT患者，导管消融是首选的一线治疗方法。消融通过经皮导管进行，导管输送能量消融折返回路内或自动病灶处或附近的关键部位。消融时通常进行电生理检查，以确认心律失常亚型，从而确定适当的消融靶点。AVN

13、RT目前，已有多项证据表明射频消融或冷冻消融能量治疗症状性AVNRT的有效性和安全性。2009年的一项荟萃分析显示，来自随机试验和观察性研究的23个不同治疗组(n=4249)的AVNRT消融单次手术成功率为94.3%o一项包括61例患者(18-65岁)的随机试验比较了消融与药物治疗，结果显示，消融组患者在5年期间心律失常复发的风险较低(Ovs68%)oAVNRT消融对于75岁以上的患者也是有效和安全的。(2)AVRT对于有症状的AVRT患者，旁路消融是一线预防治疗。在一项纵向队列研究(11=2169)中，旁路消融的急性成功率为98.5%。无症状预激的患者也可能受益于预防性旁路消融。局灶性AT导

14、管消融被推荐用于预防复发性症状性局灶性ATo一项研究对105例接受射频消融治疗局灶性AT的患者进行了评估，结果显示手术后即刻成功率为77%o在平均33个月的随访中，90%的早期手术成功的患者没有复发。在一项对局灶性AT继发心动过速介导的心肌病(LVEF50%)患者的回顾性分析中，97%成功消融的患者射血分数恢复正常，这表明消融可以逆转PSVT继发的心肌功能障碍。（2）药物治疗药物治疗预防PSVT复发的有效性证据有限。当前指南推荐B受体阻滞剂或非二氢叱啜钙通道阻滞剂作为一线药物（表1）O包括氟卡尼和普罗帕酮的Ic类抗心律失常药为二线药物。对于罕见心律失常复发或维持治疗不良反应的患者，根据需要按使

15、用氟卡尼（体重70kg,300ng;体重v70kg,200mg）地尔硫草、维拉帕米、或B受体阻滞剂的“口袋药”方法可能优先于维持治疗。多非利特是一种抗心律失常药物，也可以考虑长期治疗。开始使用多非利特需要72小时住院监测。胺碘酮可用于难治性PSVT,但可能引起肺、肝和/或甲状腺毒性。伊伐布雷定可作为B受体阻滞剂治疗的辅助要求，预防AT复发。表1PSVT的口服预防疗法ChssCommonlytreatedarrhythmiasubtypeAvoidinCommon/notableadverseeventsFirst-UnetherapyCalciumChanneiMockers(diltiazemfverapamil)AVNRTfAVRLfocaIatriaItachycardiaHeartfailurewithreducedejectionfraction,Wolff-Partcifnon-WhitesyndromeHypotension,bradycardiarheadache-Blockers(eg.metoprolol.ateno(oDAVNRTeAVRLfocaIatriaItachycardiaDecompensatedheartfailureBradycardiaSecond-linetherapyClasska