传染病防治：中枢神经系统感染.docx

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1、传染病防治：中枢神经系统感染内容提要中枢神经系统感染是由病毒、细菌、结核杆菌、真菌等病原体侵犯脑脊髓膜和/或脑实质所致的严重感染，临床上多表现为发热、颅高压症状以及意识障碍等；脑脊液检查是确诊的重要依据，积极的抗感染治疗以及对症支持治疗常可明显改善病人预后。中枢神经系统感染可分为脑膜炎和脑实质感染二部分，实际上该二部分的病变往往相互影响，前者虽以脑膜感染为主，但可同时累及脑实质，严重者可表现为脑膜脑炎型；脑实质感染感染多数亦可累及脑膜、引起相对轻的脑膜炎症。一般脑膜炎可分为化脓性及非化脓性二大类，前者起病急，由各种化脓性细菌（包括脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及革兰阴性菌等）引

2、起；非化脓性组中，由病毒及阿米巴原虫引起者起病多急，而由结核杆菌、新型隐球菌、及其它真菌所致者多呈亚急性或慢性过程。二组的鉴别大多依据于脑脊液（CSF）的改变，化脓性者外观混浊，细胞数1X1（）9L,以多核为主，蛋白质明显增高，糖显著降低；非化脓性者CSF外观一般多清，细胞数0.050.5io9l,o蛋白质含量大多正常或轻度增高，糖大多正常或轻度降低（结核及隐球菌性脑膜炎例外）。中枢神经系统感染有相似的临床表现，归纳如下。(一)全身症状发热，全身酸痛等毒血症状，部分婴儿及少数成人可有呕吐、腹泻等胃肠道症状、精神萎糜、嗜睡、烦燥等。结核、真菌引起的中枢感染起病常较慢，全身表现不明显。(一)神经系

3、统表现，脑膜炎共有症状与体征为：1.颅内压增高：脑膜的充血水肿和累及实质所致的充血水肿均可导致颅内压增高，临床主要表现有头痛、喷射性呕吐，视乳头水肿，视力模糊，意识障碍及抽搐等，幼儿可见前囱饱满。2 .脑膜刺激征：脑膜炎累及脊神经根部脊膜时，出现颈项强直，克氏征、布氏征阳性。3 .脑实质炎症表现：(1)大脑皮层的病变可引起意识障碍，其程度不一，可自嗜睡，直到昏迷。(2)运动通路的改变：表现为惊厥、瘫痪等。(3)神经反射的改变：因反射通路障碍，腹壁、提睾等浅反射消失或由于大脑皮质的抑制减弱，下运动神经原释放，因而出现膝反射亢进及踝阵挛等。(4)严重的脑实质损害可使脑水肿加剧，引起脑疝。天幕裂孔疝

4、可压迫患侧动眼神经，使患侧瞳孔增大，不规则,对光反应迟钝，枕骨大孔疝可使呼吸骤停。一、病毒性脑膜炎及脑膜脑炎病毒性脑炎和病毒性脑膜炎均是指多种病毒引起的颅内急性炎症，由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，无临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征，其病情趋重。大多患者具有病程自限性。病毒性脑膜炎发病率每年为1127/10万。临床表现类同，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎

5、。根据病情情况可呈大小不同的流行，亦可散在发病。（一）病因目前仅有1/3左右病例可确认为某种病毒引起，其中，乙脑由属于虫媒病毒黄病毒科黄病毒属的乙型脑炎病毒引起，属B类传染病；其他大多数（80%）为肠道病毒，如EeHO病毒4、6和9型，柯萨奇A、B组病毒，流行性腮腺炎病毒，淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒，少见的有肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒等。另外，单纯疱疹病毒I型、II型、腺病毒、水痘一带状疱疹病毒除引起脑实质炎症外，也可仅累及脑膜。肠道病毒引起的病毒性脑膜炎其发病高峰主要在夏秋和早秋。腮腺炎病毒脑膜炎一般多见于冬、春季节，与腮腺炎同时流行。淋巴细胞脉络膜脑膜炎则以晚秋和冬季较常见，而单纯疱疹病毒脑膜

6、炎发病无明显季节性，或由单纯疱疹病毒的直接接触感染，或为潜在感染后的重复反应引起。（二）病理机制病毒各自经肠道（如肠道病毒）或呼吸道（如腺病毒和出疹性疾病）进入淋巴系统繁殖，然后经血流（虫媒病毒直接进入血流）感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能入侵脑或脑膜组织，出现中枢神经系统症状，因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，进一步可导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。（三）临床表现病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症

7、脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。1.病毒性脑膜炎急性起病，主要表现为病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状，如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心和呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等。本病病程在儿童常超过1周，成年病人的症状可能持续2周或更长时间。可有颈项强直等脑膜刺激征，一般很少有严重的意识障碍和惊厥，无局限性神经系统体征。病程大在多23周内。除神经系统的症状和体征外，其他临床表现随患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异，如幼儿患者可出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈强直和前囱隆起等体征轻微，甚至缺如；手-足-口综合征常发生于肠道病毒71型脑膜炎，非特异性皮疹常见于埃可病毒9型脑膜炎。2.病毒性脑

8、炎起病急，其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。大多数患者在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性，部分患者尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。若脑部病变主要累计额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现；若脑部病变主要累积额叶底部，题叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常。其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者，不少患者可能同时兼有上述多种类型表现，当病变累及锥体束时出现阳性病理征。病毒性脑炎病程大多23周，多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智

9、能发育迟缓等后遗症。(四)实验室检查1 .脑电图以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动常提示脑功能智能障碍。脑电图异常并不能证实病毒感染性质，某些患者脑电图也可正常。2 .血液检查(1)周围血象：白细胞计数大多正常，亦有减少或中性增多。如出现大量非典型单核细胞，且嗜异反应阳性时，提示EB病毒感染。3 .脑脊液检查(1)常规检查：脑脊液压力正常或轻度升高，色清，白细胞数增加，(10100O)XlO6/L不等，早期以中性粒细胞为主，几小时后主要为淋巴细胞。(2)生化检查：蛋白质正常或稍高，糖及氯化物一般为正常。但在腮腺炎病毒性脑膜炎和淋巴细胞脉络膜脑膜炎患者

10、，糖含量可减少。(3)可见单克隆IgG正常或轻度增高。腮腺炎病毒脑膜炎病例的脑脊液中可测出单克隆IgG腮腺炎特异抗体，并可持续存在1年。4 .病毒学检查绝大多数病毒性脑膜炎实际上没有必要作出确切病原诊断，因为其为良性自限性病程，治疗上只需对症治疗，不需要用抗生素。若为确定病原，可以从脑脊液分离病毒；从急性期和恢复期血清和脑脊液中检测IgM抗体或病毒抗原。（五）预后急性病毒性脑炎的预后与所感染的病原密切相关，同一病毒感染的流行其严重程度每年也可有不同，大多可完全痊愈，不留任何后遗症。单纯疱疹病毒引起者预后较差，不少存活病人留有不同程度的后遗症。（六）治疗本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性

11、期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键，主要治疗包括：1、维持水、电解质平衡与合理营养供给，对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。2、控制脑水肿和颅压内高压：可采用20%甘露醇、速尿、等药物作脱水疗法。3、控制惊厥发作及严重精神行为异常：主要应去除引起抽搐的原因，如高热、水肿及呼吸道阻塞缺氧等。4、高热的处理：应用物理降温为主，药物降温为辅，可用3040%酒精擦浴，冰袋，口服或鼻饲消炎痛12.525毫克，或用安乃近滴鼻等。5、呼吸衰竭的处理：有效的控制高热、抽搐与水肿，保持呼吸道通畅，给氧，呼吸兴奋剂的应用等。必要时应及早作气管切开及人工呼吸。6、抗病毒药物：无

12、环鸟昔每次510mgkg,每8小时1次，或其衍生物丙氧鸟昔，每5mgkg,每12小时1次。两种药物均需连用1014天，静脉滴注给药，主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘一带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒也有抑制作用。7、激素治疗肾上腺皮质激素可减轻炎症，水肿，对缓解症状有作用，成人可用氢化考的松100300毫克，每日一次共7天。二、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。（一）病原学多数化脓性球菌均可引起化脓性脑膜炎，以肺炎链球菌、脑膜炎球菌及流感杆菌最常见，其次有葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、沙门菌属等）及厌氧菌等。脑膜炎奈瑟菌仅存在

13、于人体，可自带菌者咽部、病人的血液、脑脊液和皮肤瘀点中检出。系革兰染色阴性双球菌，能产生毒力较强的内毒素。肺炎链球菌为革兰阳性有荚膜的双球菌，已知有86种血清型，其中18种血清型可引起伴菌血症的肺炎链球菌肺炎，6种荚膜型（1、2、4、7、8、14）分别可单独引起严重感染。儿童以1、6、14和19型为主。国内引起脑膜炎的肺炎球菌对青霉素不敏感或耐药的菌株增多。流感杆菌系革兰阴性短小杆菌，本菌分为a、b、c、d、e、f6个型，其中b型荚膜株的致病力最强，菌体有荚膜，表面有纤毛，从而增强了对黏膜的黏附力。本菌进入呼吸道黏膜上皮，并可侵入血流繁殖，侵入中枢神经系统。（二）流行病学1.季节：流脑有严格的

14、季节性，冬春季为多见，流感杆菌脑膜炎亦以冬春两季为多：肺炎球菌脑膜炎全年均可发病,但冬春二季的发病率较高;腮腺炎病毒脑膜炎亦然；夏秋季节则以肠道病毒脑膜炎为多见。2 .家族中发病情况：若兄弟姐妹中有二人同时发病。则多见为流脑及流感杆菌脑膜炎。3 .医院内获得感染的化脓性脑膜炎：主要为耐药程度高的革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、沙雷菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌，以及耐药性葡萄球菌及厌氧菌等。4 .细菌入侵途径病原菌可通过下列途径达到中枢神经系统。(1)脑膜旁邻近器官的感染或其它部位的感染：脑膜炎患者伴鼻窦炎时，其致病菌可为肺炎双球菌，金葡菌及溶血性链球菌；中耳炎：在急慢性中耳炎时，致病菌可破坏骨壁或经血行侵

15、入蛛网膜下腔，病原菌以肺炎双球菌，变形杆菌及大肠杆菌为主；上呼吸道感染：脑膜炎双球菌可先引起鼻咽部感染继而入血；肺炎：在肺炎球菌和金葡菌脑膜炎中，以肺炎为入侵途径者占半数左右；败血症：金葡菌败血症可并发金葡菌脑膜炎，据统计并发率可达38%,革兰阴性菌败血症也可并发脑膜炎；皮肤病肿：可为金葡菌脑膜炎的主要原发灶。(2)颅外伤：脑外伤所致的鼻漏常引起复发性脑膜炎，其病原菌80%为肺炎双球菌，其它常见菌为革兰阴性杆菌及金葡菌。此外，颅外伤可使额骨骨折，在蹬骨、蜗窗、前庭窗、耳咽管等处发生裂缝。可与蛛网膜下腔相通，出现脑脊液耳漏，其的致脑膜炎的病原与鼻漏相似。(3)神经外科手术后：约有50%的革兰阴性

16、杆菌脑膜炎发生于颅脑手术后。(4)腰椎穿刺污染：病原菌以金葡菌及铜绿假单胞菌为多见。(三)发病机制与病理病原体进入机体后是否入侵中枢神经系统，取决于机体的免疫状态及细菌的毒力两方面因素。在机体防御功能正常、细菌毒力弱的情况下，存在于一些部位的细菌仅处于寄居或带菌状态而并不致病；当人体免疫力明显下降或细菌毒力强时，细菌可自不同途径入侵脑膜而致病。化脓性脑膜炎最初病理现象是血脑屏障的破坏。细菌在血流中繁殖时，或用抗生素治疗后，细菌溶解，释放大量细菌活性产物，如细胞壁、内毒素和磷酸壁等。这些物质刺激脑血管内皮细胞、巨噬细胞、星形细胞和小胶质细胞，产生细胞因子如TNF-a、IL-loTNF-a和IL-l在诱发炎症反应中起协同作用，可活化脑血管内皮细胞上的CD18促白细