医疗机构手术室医院感染防控指引.docx

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1、医疗机构手术室医院感染防控指引手术室是为病人进行手术诊断、治疗和紧急抢救的重要场所，是医疗机构感染防控的重点科室之一。为切实做好手术室医疗机构感染的预防控制工作，坚持以人民健康为中心，确保医疗机构感染防控管理各项工作落实到位，有效防范医疗机构感染事件的发生，根据国家卫生健康委有关规定，结合我省工作实际，特制定本工作指引。一、感染防控组织管理要求（一）医院手术部（室）应集中设置和管理。（二）依据国家相关规定，建立健全医疗机构医院感染管理网络，各司其职。科室感染防控管理小组应由科室负责人、护士长、护士等组成，职责分工明确。（三）有医疗机构感染防控管理相关政策、法规及规范的全员培训计划，培训内容应涵

2、盖消毒与隔离、标准预防、手卫生、传染病管理、医疗废物处置等知识，有培训及考核评价的记录。（四）建立健全本科室感染控制规章制度及操作指引。（五）建立与医疗机构感染相关事件的应急预案、流程及处理措施。（六）每季度开展院、科两级督导检查，院级督导检查有记录、反馈；科室每季度开展自查，针对院、科两级检查发现的问题有总结、分析、整改、评价。二、建筑布局与设施要求(一)手术室建筑布局应符合国家相关标准，满足感染控制的要求。根据环境卫生清洁等级，应分为限制区、半限制区和非限制区。1.墙面应平整，应采用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料。墙面与地面成一整体，踢脚与地面交界的阴角应做成RN30mm

3、的圆角，墙体交界处的阴角应成小圆角O2 .地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏。3 .吊顶不应采用多缝的石膏板。4 .门窗密闭性好。(一)手术室应独立成区，与临床手术科室相邻，与放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则。（三）医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间。有条件的医院可设术前准备间、隔离手术间（或负压手术间）。隔离手术间（或负压手术间）应位于手术室的一端，应有独立出入口，靠近手术患者入口，自成区域并设缓冲间。（四）每一手术间应设一张手术台，净使用面积应23Om2o（五）应设污

4、物处理与暂存间，以满足污染器具如引流瓶、污物桶的处理及手术后大量废物的暂时存放。（六）应配备维持围手术期患者体温的基本设备与物品。（七）手术间的电脑终端宜使用触摸屏。三、手术室环境及空气净化系统管理（一）环境表面的清洁与消毒。1 .手术室环境表面清洁应遵循先清洁后消毒的原则，采取湿式清洁方法，根据不同环境污染风险区域和卫生等级管理要求，选择清洁卫生的方式、强度、频率和制剂。肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性疾病患者手术结束后，参照WS/T367要求进行终末消毒。2 .手术间清洁。（1）每日启用前宜用清水进行物表清洁。（2）术中。发生血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备或疑似污染时应

5、立即对污点实施清洁与消毒。（3）术后。接台手术之间应对手术台及周边至少11.5米范围的高频接触物表进行清洁与消毒；全天手术结束应对所有物体表面进行终末清洁/消毒（可除2米以上的墙面、天花板）O（4）每周。应对手术间所有物面（包括高空处表面）、回风口、送风口及地面进行清洁/消毒。3 .手术患者出入门口。应随时保持过道地面清洁，进入手术室的推车、医疗用品、设备等应保持清洁。4 .洗手池。应每日清洁和消毒。（二）清洁工具管理。1 .不同区域的清洁工具应有明确标识，区分使用。2 .擦拭布巾和地巾应选择不易掉纤维的织物，宜使用细纤维材布和脱卸式地巾。3 .清洁工具的配置数量、复用处置设施应与手术室规模相

6、匹配。4 .清洁工具复用处置方式符合医疗机构消毒技术规范(WS/T367)要求：(1)手工清洗与消毒。擦拭布巾清洗干净后在250mgL有效氯消毒剂中浸泡30min,冲净消毒液，干燥备用；地巾清洗干净后在5OOmgL有效氯消毒剂中浸泡30min,冲净消毒液，干燥备用。(2)自动清洗与消毒。使用后布巾、地巾等物品放进清洗机内进行清洗、消毒。5.不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂盒消毒剂内。(三)空气污染控制。1.手术进行中手术间的门应保持关闭状态。2 .有外窗的普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒，也可采用符合相关卫生标准的空气消

7、毒净化装置。3 .普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。4 .洁净手术间各功能区域的空气净化系统应独立设置。5 .洁净手术间空气净化系统的回风口应设低阻中效或中效以上过滤设备。6 .空气净化系统的送风末端装置应有阻漏功能，实现零泄漏。不宜使用非阻隔式净化装置。7 .负压手术间应采用独立空气净化系统，新风口和排风口间距离不少于10米，应采用零泄漏负压高效的排风设备。8 .每天首台手术前30分钟，空气净化装置应当正常开启，环境参数应达到GB50333要求。9 .连台手术按要求进行物体表面清洁消毒，自净时间：I级手术NIomir1,II、In级手术20min,V级手术230

8、min010 .全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30分钟。（四）洁净手术间空气净化系统的维护与保养要求。1 .符合WS/T368医院空气净化管理规范要求，应由专业技术人员进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。（1）每天术前应记录洁净手术间的温度、湿度、静压差O（2）空气处理机组的普通送风口应每月检查、清洁。当送风末端出风面被污损时应及时更换。(3)当测压孔或微压计显示的压差达到需更换的设定参数时，应更换过滤器。(4)回风口粗效滤网每周清洁一次，并无肉眼可见的毛絮等附着物。2 .空气净化装置应在有效期内使用，按生产厂家的说明进行维护并定期更换，污染后及时更换。四、人员

9、管理(一)人员管理要求。1 .手术室人员配备应符合国家有关规定。2 .医护人员、工勤人员应定期接受医疗机构感染预防与控制知识的培训并进行考核。3 .应限制与手术无关人员及外来医疗器械厂商人员上台,应限制其随意出入手术间；进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内活动。4 .在满足手术基本需要的情况下应控制手术间人数（I级为12-14人;II级10-12人；III-IV级6-10人）。5 .患有急性上呼吸道感染、感染性腹泻、皮肤痒肿、皮肤渗出性损伤等感染期的医务人员不应进入手术部（室）的限制区。6 .参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。7 .手术中应避免人员频繁走动和随意出

10、入手术间。8 .观摩人员管理要求如下：（1）观摩人员及临时需要进入限制区的人员应在获得手术部（室）管理者批准后由接待人员引导进入，不应互串手术间。（2）严格控制手术间观摩人员，不应超过各级手术间规定人数，尽可能采用视频参观。(3)观摩人员与术者距离应在30cm以上，脚凳高度不应超过50cm。(二)着装要求。1.应更换手术室提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等。若使用布帽应每日清洁、消毒。2 .服装面料应符合舒适、透气、阻水、薄厚适中、纤维不易脱落、不起静电的要求，每日更换，污染后及时更换。3 .不应佩戴不能被刷手服遮盖的首饰，不应化妆、美甲。4 .刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发

11、迹，口罩应完全遮住口鼻。5 .专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。6 .离开手术室时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。7 .手术室人员临时外出时需更换鞋和外出衣。（三）手术患者管理。1.根据手术室洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次。8 .有条件的医院开展关节置换和器官移植等手术宜在I级洁净手术间进行。9 .对传染性疾病的患者或确诊携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌（MDROS）的患者施行手术前临床科室应通知手术室做好相应的隔离准备。10 择期手术患者术前应沐浴，清洁手术部位，更换清洁患者服。11 只有当毛发影响手术部位操作

12、时才需要备皮。备皮宜在当日临近手术开始前，选择安全的备皮器，在病房或手术室限制区外(患者准备区)进行。12急诊或有开放伤口的患者，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口后再进入限制区。五、手术物品管理(一)无菌物品管理。1 .手术所用物品应由手术室管理。2 .无菌物品应存放于限制区，存放条件、有效期应符合WS310.2的规定。3 .灭菌物与其它物品应分开放置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用。4 .一次性使用物品应在限制区外去除外层包装,储存在限制区域。5 .应有专人检查无菌物品的有效期限，超过有效期限的灭菌物品需按WS310.2规定重新处理。6.一次性使用的无菌物品（含植入物）应

13、为取得卫生行政主管部门批准的产品，并一次性使用。植入患者体内的植入物须可追溯。7 .无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。8 .重复使用的物品应根据材质、特性和不同的灭菌方法，选择适合的包装材料，按WS310.2规定清洗消毒和灭菌。（二）手术器械管理。1 .手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。2 .外来医疗器械应由专人接收、清点，遵守WS310.2标准清洗，消毒灭菌后方可使用。使用后按WS310.2规定清洗消毒后方可送出。3 .精密手术器械和不耐热手术器械的处理应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册，并符合国家相关要求。4 .小型

14、快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械不慎掉落且无法获得其它备用器械时可选择该方法。（三）布类敷料管理。1.布料敷料质量必须符合国标“GB/T406-2008棉本色布附录B和C”的要求。5 .新棉布初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色。6 .纺织品包裹布料除四边外不应有缝线，不应缝补，应一用一清洗，无污渍。7 .重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗消毒。（四）仪器设备管理。1 ,应按厂家提供的有效方法进行清洗、消毒、灭菌。2 .仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术室,每次使用前应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒。3 .C型臂主机及显示器均应在手术间内。4 .

15、显微镜、C型臂等术中跨越无菌区使用的设备，跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。5 .直接与患者接触的设备管路及附件用后应严格按照WS310.2清洗消毒。6 .支纤镜、喉镜、喉罩等的消毒处理应按生产厂家提供的方法，应达到高水平消毒，并规范保存。（五）消毒剂管理。1 .应选择符合相关的卫生标准的消毒剂，并在有效期内使用。2 .使用范围应消毒产品使用说明书的适用范围一致，使用方法应参考产品说明书，专人配制。3 .使用中的消毒剂按医疗机构消毒技术规范中的要求进行有效浓度的监测并记录。4 .消毒剂应设专人管理、领取、摆放，并应与其他药品分开放置。5 .消毒剂的保存应根据生产厂家说明书要求，选择适宜的位置、环境、温湿度等。（六）无菌技术操作管理。1.严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。2 .明确手术无菌区范围：无菌巾铺好后的器械台及手术台上方；术者手术衣前面（腰以上、肩以下、腋前线前），以及手至上臂下1/3。手术中如怀疑无菌区域有污