大兴区养老家庭照护床位服务意向书(范本).docx
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大兴区养老家庭照护床位服务意向书(范本)甲方(服务机构):服务电话:营业地址:乙方(老人):身份证号码:照护者:口家人口保姆口其他现家庭住址:监护人(委托人)姓名:联系电话及电子邮箱:按照大兴区养老家庭照护床位建设管理实施细则(试行)的规定,经甲、乙双方共同协商,自愿签订如下协议:乙方有意向申请接受甲方为其提供养老家庭照护床位服务,甲方根据乙方的申请,对乙方进行综合能力评估,若乙方确定接受养老家庭照护床位服务,届时双方另行签订服务协议,约定服务内容及双方权责义务。若乙方最终未接受养老家庭照护床位服务,前期享受的适老化改造补贴费用由乙方自行承担。甲方(盖章)乙方姓名:代表签字:监护人(委托人)签字:年 月日年月日
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