民营医疗美容机构美容外科手术知情同意书.docx

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1、美容外科手术知情同意书就医者姓包性别，年龄：岁病历号：治疗建议和介绍医生已告知我需要在麻醉下进行术。医生已告知我，可供选择的其他治疗方法有_一等，通过医师介绍，我已了解上述方法的优缺点，我最终选择的治疗方案为：O手术介绍：手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.有关手术的情况：（1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就医者要求；（2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应

2、及时到医院就诊，以便进一步处理；（3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；（4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；（5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2.我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：（1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。（2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。（3）瘢痕：术后必定会留下手术

3、切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。（4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。（5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。（6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。就医者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它

4、治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研窕和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒一切后果自负。就医者签署意见：就医者签名：身份证号：签字时间年一月0一时一分如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患方意见：就医者授权亲属签名：与就医者关系：签字时间年月日时分我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。医生签名：签字时间年一月一日一时一分