民营医疗美容机构美容外科压疮风险护患沟通表.docx

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美容外科压疮风险护患沟通表姓名：科室：床号：性别：年龄：病历号：诊断：尊敬的就医者/家属：您好！一、压疮风险评估根据就医者的病情，符合压疮危险因素评估条件，使用Braden评分法对就医者进行压疮危险因素评估，该患者目前压疮危险因素评估得分是分，属：口低度口中度口高度口极度风险，在今后的住院治疗期间可能发生压疮。二、预防及处理措施：为了防止就医者的压疮发生，我们将采取以下措施（详见美容外科压疮风险因素评估及护理措施表）三、就医者知情选择我已阅读上述相关内容，理解压疮发生的风险、预防的目的及措施，医师/护士向我解释了进行压疮预防的重要性，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就患者的病情、压疮风险以及相关的问题向我的医师/护士进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。现我做以下声明：我已知晓患者的压疮风险，并（填“同意”或“不同意”）接受所采取的压疮预防及处理措施。就医者/授权委托人：与就医者关系：电话：签字时间年一月一一时一分医生/护士签字:签字时间年月日时分