贵州民族大学年研究生入学考试体格检查表.docx

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贵州民族大学年研究生入学考试体格检查表学院专业（方向）准考证号姓名性别出生婚年月日春正面脱帽半身一寸照片文化程度民族职业籍贯市省县考生本人通讯地址联系电话学院公章既往病史（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填）五官科眼裸眼视力右正力矫视右矫正度数医师意见（签字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科右左矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔n齿其他外科身长公分体重公斤皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明：进入拟录取考生请在当地二级甲等及以上医院进行体检，体检结果扫描合并为一个PDF文件（文件名请用研究方向+姓名）请于2022年6月20日前发至；此表由考生本人体检时贴好照片后交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。内科血压毫米汞柱心率（次/分）医师意见（签字）发育及营养状况神经及精神呼吸系统心脏及血管月复部器管肝脾肾其他化验检查（要附化验单据）血常规肝功能医师签字胸部爱克斯线检查医师签字其他检查检查结果负责医师签字（盖章）审查单位意见审查单位：（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）备注年月日