经验交流材料：加强基层医保基金审计监督的思路.docx

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1、经验交流材料：加强基层医保基金审计监督的思路基本医疗保障制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平不断提高，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。审计机关加强医保基金审计，对于揭示医保基金政策执行中存在的问题、强化医保基金运行风险预警、推动完善医保制度具有重要意义。本文旨在通过总结近几年基层医保基金审计积累的经验和做法，促进国家医保基金政策落实，切实提高医保基金的安全和效益。一、关注医保政策执行情况深入研究国家医保基金政策，以政策内容为主线，以政策落实情况为重点，深度挖掘政策执行中的难点和堵点，推动医保政策落实。关注重大疾病、慢性病治疗用药纳入医保报销政策落

2、实情况。将医院患者诊疗数据与医保药品目录数据进行关联比对，审查患者在医院无法购买到纳入医保药品目录药品的问题。分析定点医疗药房购药审批程序,审查因医保经办机构设置不合理的报销条件导致患者报销难等问题。关注取消药品和耗材加成政策执行情况。利用医院HIS系统数据中的药品、耗材进销差价，审查进销差价大于零的药品、耗材，揭示医院违规加价或通过合作药房、药房托管、关联公司加价购药、二次议价等方式变相加价弥补收入，加重患者负担等问题。关注困难群体医疗保障政策落实情况。通过采集民政特困人员、低保对象、扶贫部门建档立卡贫困人员数据并与参保人员缴费数据比对，揭示特困人员、低保对象、建档立卡贫困人员等困难群体未参

3、加城乡居民医保、未纳入大病保险保障范围、未按规定享受个人缴费部分的财政补贴、城乡医疗救助保障不到位等问题。关注国家组织药品集中采购和使用试点等重点改革推进情况。利用国家集中采购目录与医保数据系统进行比对，揭示集中采购后医保经办机构对同一通用名下中选和非中选药品的支付标准不统一、定点医疗机构未落实集中采购任务、低价中选药品被虚开倒卖等问题。二、核查医保基金筹集情况根据医保基金来源的途径，逐一分析容易出现问题的环节，纳入审计重点，进行重点分析核查。核查财政补助资金筹集情况。利用居民参保信息表、财政补助标准表和居民医保基金银行对账单、特殊人群信息表，审查财政补助资金到位不足额、不及时等问题。核查减免

4、缓政策执行情况。将工商登记数据、工信部门防疫物资生产企业名单和医保征缴数据进行关联比对分析，审查应减免未减免、应缓缴未缓缴和违规减免缓的问题。核查违规参保的问题。将民政殡葬数据与参保人员信息数据进行关联比对分析，审查为已死亡人员缴纳医保费，增加财政负担等问题。核查一票征缴政策执行不到位导致企业不为职工缴纳职工医疗保险的问题。将养老保险信息数据与医保信息数据进行比对，审查企业只为职工缴纳养老保险不缴纳职工医疗保险的问题。核查医保基金的计息问题。利用基金银行对账单、基金利息计息单，审查基金存放银行是否执行基金优惠利率政策，财政、医保部门是否将基金产生的利息及时缴入基金专户，是否存在存放银行不执行基

5、金优惠利率，财政、医保部门基金利息不缴或违规挪用基金利息等问题。三、关注医保基金管理问题医保基金管理方式关系到基金的安全、保值增值和效益情况，审计应予以重点关注。关注医保基金内部控制制度建设实施情况。利用医保部门提供的政策、制度等文件，审查医保部门制定的内部控制制度是否符合上级医保政策的规定，内部控制制度有无缺失或存在缺陷，审查已制定的制度是否得到有效执行、运转是否高效、有无风险防范能力等问题。关注资金存放情况。利用基金银行对账单、基金日记账，审查财政、医保部门是否按规定存放医保基金，是否存放到五大国有商业银行，是否采取竞争性存放形式，以确保基金存放安全、保值增值和不被挤占挪用。关注资金核算情

6、况。审查财政、医保部门的基金核算账簿，关注是否按规定对医保基金进行财政专户管理和分户核算。四、聚焦医保基金使用和绩效医保基金的合规高效使用，是审计监督的重点。审计应重点关注医保基金分配情况。审查医保部门是否按规定分配医保基金定额，利用医保基金定额分配表和基金结算表，审查是否存在医保基金定额过低导致定点医疗机构普遍严重超支而医保基金结余过多的问题。重点关注医保基金结算情况。利用医保基金定额分配表和医保基金结算表，审查医保部门是否存在二次报销的问题。重点关注欺诈骗保问题。加大对定点医疗机构、定点药店和个人欺诈骗保的审计力度。具体包括如下内容：利用定点医疗机构、定点药店信息系统数据，将医嘱数据与收费

7、数据进行比对，审查是否存在无医嘱收费、虚计收费等问题；将诊疗数据与收费数据进行比对，审查定点医疗机构有无利用假检查、假处方、假住院等方式骗保，有无村医虚开处方报销，以及定点医疗机构违规收费、重复收费等问题。审查定点药店有无在业务信息系统中通过设置虚假库存、虚构药品销售记录、虚开药品用量等方式骗保，以及协助参保人员利用个人账户套现或用于非医疗支出等问题。审查定点医疗机构有无利用医养结合的名义，利用老年人虚构诊疗记录套取医保基金的问题。审查定点医疗机构诊疗系统男病女治或女病男治，冒名顶替就医套取医保基金的问题。审查定点医疗机构发票、现金日记账等资料，重点关注有无通过现金返利或串换药品等方式招揽患者实施骗保，有无与上游医药生产流通企业合谋虚开耗材药品发票骗保的问题。审查医保部门个人诊疗报销资料，重点关注有无医保参保个人使用伪造医疗机构发票收据和异地就医病历、中介机构协助个人虚构劳动关系参保报销等方式，骗取套取医保基金和大病保险的问题。