化妆品不良反应报告表(模板）.docx

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1、化妆品不良反应报告表报告表编号：*报告类型：0一般口严重*报告来源：口医疗卫生机构化妆品注册人/备案人口境内责任人口受托生产企业化妆品经营者口个人口其他*患者/消费者姓名：*性别：男女民族：年龄：（岁）联系电话：通讯地址：有无化妆品过敏史口有，具体口无口不详有无药品过敏史口有，具体口无口不详有无食物过敏史口有，具体口无口不详有无其他接触物过敏史口有，具体口无口不详*开始使用日期：2024年3月10日*化妆品不良反应发生日期：2024年3月120停用日期：2024年3月14日不良反应过程描述（包括症状体征等）及处理情况：（可多选）过程描述：* 1自觉症状：0瘙痒灼热感口疼痛口干燥口紧绷感其他O*

2、 2皮损部位：口面部（口额部口颊部口眼周口鼻部口唇周口须部）口头皮外耳廓口颈部全身口胸部口腹部口背部口腋窝口腹股沟口上肢口下肢口手部口甲周口甲板口其他* 3皮损形杰：口红斑口丘疹口斑块丘疱疹口水肿口水疱口粉剌口风团毛囊炎样毛细血管扩张口色素沉着色素减退色素脱失毛发脱色毛发变脆毛发分叉口毛发断裂毛发脱落口甲板变形甲板软化甲板剥离甲板脆裂口甲周皮炎口伴糜烂口渗出口痂0鳞屑苔葬样变口萎缩口抓痕口其他* 4、其他损害：神经系统全身性肾损害精神障碍口其他过程描述补充说明（既往身体（如皮肤）状态、化妆品使用频次及方法、不良反应发生情况及进展、不良反应表现、采取过何种处理措施及其他内容）：患者使用施华蔻生姜

3、精华修护头皮舒缓洗发露后出现瘙痒伴鳞屑，遂前来就医。* 初步判断：0化妆品接触性皮炎口化妆品光感性皮炎化妆品皮肤色素异常口化妆品座疮口化妆品唇炎口化妆品毛发损害口化妆品甲损害化妆品尊麻疹激素依赖性皮炎口其他* 不良反应结果：口痊愈回好转口未好转口后遗症口其他本化妆品1:0怀疑口并用特殊化妆品注册证书编号/普通化妆品备案编号：*化妆品名称：*商标名：儿童化妆品：是生产批号：*类别：普通一发用类一洗发*受托生产企业名称：*化妆品注册人/备案人：汉高股份有限公司境内责任人：/是否在使用期限内：0是口否产品来源：口商场（超市、专柜）0网购口美容美发机构其他购买地点/平台：天猫施华蔻官方旗舰店原物斑贴试

4、验：回未做口已做口试验结果阳性口阴性成分斑贴试验：0未做口已做口试验结果口有呈阳性受试物质口无呈阳性受试物质其他辅助检查：有（名称,结果）团无口不详关联性评价：1化妆品使用与不良反应出现是否有合理的时间关系？口是口无2不良反应变化与可疑化妆品的停用是否相符合？是口否不明3再次使用可疑化妆品是否再次出现同样反应？是口否口未再使用口不明4是否排除患者/消费者其他疾病、其他接触物等可能因素作用？是口否不明5实验室检查结果表明不良反应与化妆品使用有相关性？是否不明口未做*评价结果：肯定很可能可能可能无关口待评价口无法评价（可能很可能二选一勾选）评价补充*报告人：报告人电话：不良反应发现或者获知时间：*报告人职业：0医护人员美容美发师口销售人员口监管/监测机构人员口企业监测人员药师其他报告单位名称*报告日期：备注：附件: