安全性事件或报告研究者评估表.docx

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安全性事件或报告研究者评估表EvaluationFormofSUSARorSecurityReportforinvestigator项目受理号项目名称承担专业主要研究者申办者CRO安全性事件或报告情况列表及评估：序号事件类型（SAE、SUSAR或安全性报告）受试者来源（国家/机构名称），报告日期a报告类型a受试者编号aSAE/SUSAR名称a事件转归a与研究药物相关性（研究者判断）a与研究药物相关性（申办方判断）a是否为我院受试者a是否影响研究预期风险与受益的判受试者的治疗是否需要进行相应的调整对受试者是否需要采取额外的保护措施是否需要修改方案是否需要修改知情同意书是否可以继续进行研究1口是否是否是否口是口否是否是否其他情况：主要研究者签字：日期：注：a:若为安全性报告，请填写NA。