疼痛康复诊疗规范.docx

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1、疼痛康复诊疗规范第一节带状疱疹性神经痛【概述】带状疱疹是长期潜伏于体内的水痘一带状疱疹病毒引起皮肤感觉神经根的急性局限性炎症。表现为神经支配区域的不同程度疼痛及带状分布的疱性皮疹。皮肤疱疹愈合后46周，若皮肤的疼痛还持续存在，则称为疱疹后神经痛。【临床表现】原发皮疹区或包括稍大一些的周边区自发性刀割样或闪电样发作痛伴随持续性烧灼痛,也可为仅有发作性痛。持续时间短则12年，长者10年以上。急性带状疱疹皮疹痊愈后出现后遗神经痛的比例与年龄增高成正比。【辅助检查】血常规可见白细胞减少或增多，淋巴细胞增多；病毒分离可呈阳性。【康复评定】1.疼痛评定；2.B常生活活动能力及生活质量的评定。【康复治疗】(

2、一)药物治疗1 .神经妥乐平是一种治疗带状疱疹后遗神经痛较新和疗效较好的药物。为可口服和静脉应用,静脉点滴：3.75U,2次/d,连用14d;口服8U,2次/d,疼痛消失后停用。2 .抗癫药，如加巴喷丁和普瑞巴林，其中卡马西平和奥卡西平为经典的治疗三叉神经痛的一线药物。3 .B族维生素常用的有维生素B1.B12,可以长期应用。4 .抗抑郁药以三环类抗抑郁药较常用,如阿米替林1020mg,23次/d或每晚5075mg,1次顿服，最大剂量为150mgd效果不佳时可与吩口塞嗪类药物或氟奋乃静（Img,23次/d）合用。5 .镇痛药常用中枢性镇痛药,如曲马朵或奇曼丁0.050.2,1次12h,最大剂量

3、每日不能超过04非苗类抗炎药如阿司匹林50mg2次/d莫比可7.5mg,1次/d;亦可试用和阿片类镇痛药（如羟考酮和多瑞吉I6,糖皮质激素疼痛区域局部应用氢化可的松对部分患者有效。地塞米松硬膜外间隙用药对部分年轻患者有效。7 .其他苯妥英钠0.1,3次/d,最大剂量不超过0.6/;卡马西平0.2,3次/d;或与抗抑郁药合用。中枢性肌肉松弛药氯苯氨丁酸45100mg/d;抗精神病药哌咪清18mg/d;此外0.10.2%普鲁卡因盐水500ml静脉点滴也有效。（二）神经毁损治疗适用于经保守治疗无效的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。可根据疼痛部位的不同，选择性地毁损疼痛传入神经，以达到长期缓解疼痛的目的

4、。常用的神经毁损药物有：无水乙醇、5%8%苯酚甘油；治疗方法有：周围神经毁损治疗、交感神经毁损治疗及交感神经毁损治疗。（三）心理治疗心理治疗从广义上来说,包括患者所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布貉和心理医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则是指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。状疱疹后遗神经痛患者均可伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，只有辅以有效的心理治疗才能达到临床目的。常用的心理治疗措施有：暗示疗法包括：支持性暗示疗法和解释性暗示疗法；行为疗法：系统脱敏、厌恶疗法、行为塑性法及自我调整法等；生物反馈。（四）物理治疗如

5、激光、超激光疼痛治疗仪等，对疼痛部位及相应病变神经干或神经节进行照射。经皮肤电刺激电刺激（TENSX经脊髓电刺激（DCSX经下丘脑电刺激（DBS）镇痛等。（五）中医疗法：针灸、熏洗、艾灸。【预后】如若发生带状疱疹后遗神经痛更应及时有效治疗。一般来说,疼痛时间持续越长,预后越不理想。老年病人预后较年轻人差。第二节复杂性区域性疼痛综合征【概述】是组织损伤后继发的以肢体疼痛为主要表现的、有血管运动因素参与的、涉及关节、肌肉、骨骼、皮肤等组织的综合征。【临床表现】1.感觉神经元功能异常：疼痛：CRPS伴发的疼痛是最突出和致1.残的症状。疼痛通常是持续的自发的，但在身体的或心理压力下经常阵发性加重。其严

6、重程度可自轻微不适至剧痛和难以忍受的疼痛，疼痛在夜间最重。疼痛性质可被描述为灼痛、酸痛、撕裂痛、挤压痛、刺痛或刀割样痛。多数病人的疼痛具有多种性质。最初，疼痛可能局限于损伤部位，但后来表现为不沿单一外周神经分布的非解剖性分布。疼痛常被描述为手套或袜子样分布。随着时间的推移，疼痛可扩展为包含整个肢体。感觉改变：感觉过敏（对刺激敏感性增强）几乎是CRPS不变的成分。病人特征性地保护受累的肢体。如果接诊医生企图碰触患病肢体病人会有意退缩肢体并拒绝任何接触。而且，可表现出痛觉过敏（对轻微的疼痛刺激反应增强），例如轻触床单时也出现疼痛。CRPS病人也会抱怨对受累肢体冷敷（冰块、氟烷振动（音叉）或轻触时会

7、有不愉快或不舒服的感觉，但不是痛苦的感觉。IASP将上述感觉异常定义为感觉障碍。另外，还有一种迟发性痛觉过敏，是对刺激的迟发性反应过度和感觉遗留。2、自主神经症状：CRPS患者普遍存在自主神经功能紊乱。它可表现为或者是血管收缩，产生皮肤苍白、紫绢和发凉，或者是血管舒张，导致肢端发热、红斑，并常见明显的水肿和出汗异常（多汗或少汗随着疾病的发展，逐渐发生营养改变，包括皮肤厚度、光泽的变化；肌肉的萎缩；骨质脱钙；指甲增厚变脆；毛发枯燥；毛发和指甲的生长速度变慢。3、运动功能失常：对CRPS病人来说肌肉僵硬是最令人沮丧的体检发现，而且它比创伤、手术和其他常见病患者表现更严重。CRPS病人经常不能主动发

8、起动作。不经治疗，肌僵会随着疾病的发展而进一步恶化。其他动力学异常症状和体征包括肌肉痉挛、意向性或姿势性震颤、肌力减弱和运动反射亢进。【辅助检查】1必查项目血、尿、便常规；脑脊液常规及生化；血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测。2必要时进行神经影像学检查（如CT及MRl检查）和皮肤神经活检、神经电生理检查【康复评定】1 .疼痛评定（VAPS.McGiII疼痛问卷）2 .关节活动度评定（量角器）3 .肌力评定4 .手容积测定5 .手功能评价6 .红外线温度计7 .感觉功能定量测定8 .X光、骨密度、同位素示踪剂9 .心理评估【康复治疗】1.主动、助动运动2理疗：冷热对比浴（IO-40I经皮电刺激（TENS）超声刺激热疗（漩涡、石蜡或辐射热、红外线、紫外线、激光3.脱敏4推拿5.药物治疗：（1）皮质类固醇类、非苗体消炎镇痛药（NSAIDS平滑肌松弛剂、灰黄霉素（用量2mgd钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓）、-肾上腺素能受体激动剂和拮抗剂、降钙素、抗抑郁药、阿片类药物、抗惊厥药、解痉药7.神经阻滞：上肢：颈部星状神经结阻滞；下肢：腰交感神经节阻滞8 .针灸9 .矫形器：使用静态夹板10 .心理治疗【预后】如果康复治疗开始较早，在症状最早出现的3月内进行，则症状改善较理想。否则会快速扩散到整个肢体，并发生骨骼、神经和肌肉的不可逆的改变。