青岛市社会医疗保险意外伤害申请承诺书.docx

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青岛市社会医疗保险意外伤害申请承诺书本人或家属意见本人或家属承诺青岛市社会医疗保险意外伤害申请表所填内容真实，如有虚假欺骗行为，同意按中华人民共和国社会保险法第八十八条规定处理：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。联系电话：签字（按手印）年月曰主管医生意见医生签字：年月曰就诊医院（医保办）意见盖章情况属实，属社会医疗保险支付范围，如有虚假欺骗，愿承担相应责任。

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