医疗保障基金结算清单质控规则一览表.docx

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1、医疗保障基金结算清单质控规则一览表序号项笥填报要求规则明细名称规则描述1医保编号参保人在医保系统中的唯一身份代码医保编号非空性判断医保编号是否为空。2案病号定点医疗机构为每一位患者病案设置的唯一编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应使用同一病案号病案号非空性判断病案号是否为空。3年龄（天）患者实足年龄不足1周岁的，按照实足天龄的相应整数填写年龄（天）非空性判断当年龄（岁）项为空时，年龄（天）是否为空。4门（急）诊诊断与患儿年龄不符门（急）诊诊断编码出现PI（TPl5且（年龄不足1周岁的）天龄必须小于365天。5年龄（岁）（天）互斥性年龄岁和天字段不能同时有值。6国籍患者所属国籍，按照世

2、界各国和地区名称代码表（GB/T2659-2000）标准填写国籍非空性判断国籍是否为空7国籍规范性判断国籍是否按照世界各国和地区名称代码表（GB/T2659-2000）里的标准填写。8职业患者当前从事的职业类别，按照个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4-2003）标准填写职业非空性判断职业是否为空。9职业规范性判断职业是否按照个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4-2003）标准填写。10现住址患者近期的常住地址现住址非空性判断现住址是否为空。11作位地工单及址患者在就诊前的工作单位名称和地址工作单位及地址合理性当医保类型不是职工基本医疗保险时，不用审核该规则；当医保类型不为空且

3、是职工基本医疗保险时，判断工作单位及地址是否为空。12单位电话患者当前所在的工作单位的电话号码，包括国际、国内区号和分机号单位电话合理性当医保类型不是职工基本医疗保险时，不用审核该规则；当医保类型不为空且是职工基本医疗保险时，判断单位电话是否为空13工作单位邮编患者当前所在的工作单位地址的邮政编码工作单位邮编合理性当医保类型不是职工基本医疗保险时，不用审核该规则；当医保类型不为空且是职工基本医疗保险时，判断工作单位邮编是否为空。14工作单位邮编字段类型判断字段类型是否为阿拉伯数字15工作单位邮编字段位数判断字段位数是否为6位。序号项目名称填报要求规则明细名称规则描述16系与者系联人患关联系人与

4、患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761-2008）二位数字代码填写联系人与患者关系非空性判断联系人与患者关系是否为空。17联系人与患者关系规范性判断联系人与患者关系是否按照家庭关系代码国家标准（GB/T4761-2008）填写。18系地联人址联系人当前常住地址或工作单位地址联系人地址非空性判断联系人地址是否为空。19系电联人话联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号联系人电话非空性判断联系人电话是否为空。20生入类新儿院型与新生儿入院相关的影响因素，根据新生儿出生时的情况分为D正常新生儿、（2）早产儿、（3）有疾病新生儿、（4）非无菌分娩、（9）其它。如果有两种或两种以

5、上情况，该项目可以多选新生儿入院类型规范性当新生儿入院类型为空时，不用审核该规则；不为空时，判断新生儿入院类型是否为（1）正常新生儿、（2）早产儿、（3）有疾病新生儿、（4）非无菌分娩或其它之一。21新生儿出新生儿出生后1小时内称得的重量，要求精确到10新生儿出生体重非空性新生儿（天龄小于28天）入院时，新生儿出生体重必须生体R(g)克，产妇和新生儿期住院的患儿病历都应填写；若多胞胎，以半角逗号隔开依次填写填写。22分娩结局新生儿出生体重非空性产妇的主要诊断或其他诊断编码中含Z37.0Z37.2Z37.3/Z37.5/Z37.6编码时，必须填写新生儿出生体重或多新生儿出生体重。23新生儿出生体

6、重规范性当新生儿出生体重为空时，不用审核该规则；不为空时，判断新生儿出生体重是否为阿拉伯数字。当有多个数值时，判断数值之间是否有半角逗号隔开。24新生儿出生体重合理性判断新生儿出生体重范围是否在200TOOOOg之间。25新生儿入院体重(g)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克，新生儿期住院的患儿应填写新生儿入院体重非空性新生儿(天龄小于28天)入院时，新生儿入院体重必须填写。26新生儿入院体重规范性当新生儿入院体重为空时，不用判断新生儿入院体重项下的规则；当新生儿入院体重不为空时，判断新生儿入院体重是否为阿拉伯数字。27新生儿入院体重合理性判断新生儿入院体重范围是否在200-20000g内

7、c序号项的填报要求规则明细名称规则描述28入院途径患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院入院途径非空性判断入院途径是否为空。29入院途径规范性判断入院途径是否为：1.急诊；2.门诊；3.其他医疗机构转入；9.其他四种中的任意一种。30治疗类别对患者采用的主要医学治疗方法类别，分为：符合治疗类别非空性判断治疗类别是否为空。31国家码：1（西医）、2.1（中医）、2.2（民族医）、3（中西医）；或符合省码：10（西医）、21（中医）、22（民族医）、30（中西医）治疗类别规范性判断是否为国家码或省码的治疗类别，符合国家码：1（西医）、

8、2.1（中医）、2.2（民族医）、3（中西医）；或符合省码：10（西医）、21（中医）、22（民族医）、30（中西医）,以上共八个治疗类别字典码中的任意一个则通过，不符合则不通过。32入院时间患者办理入院手续后实际入住病房的公元纪年日期和时间的完整描述入院时间非空性判断入院时间是否为空。33入院时间合理性判断入院时间是否小于出院时间。34转科科别患者住院期间转科的转入科室名称，按照医疗卫生机构业务科室分类与代码（CT08.00.002）标准填写。如果超过一次以上的转科，用“一”转接表示转科科别规范性当转科科别不为空时，判断转科科别是否按照医疗卫生机构业务科室分类与代码（CTO8.00.002）

9、里的标准填写，同时判断多个科室是否用“一”转接表示。当转科科别为空时，不用判断转科科别规范性。35出院时间患者实际办理出院手续时（死亡患者是指其死亡时间）的公元纪年日期和时间的完整描述出院时间非空性判断出院时间是否为空。36出院时间合理性判断出院时间是否大于入院时间。37出院科别患者出院时的科室名称，按照医疗卫生机构业务科室分类与代码（CT08.00.002）标准填写出院科别非空性判断出院科别是否为空。38出院科别规范性判断出院科别是否按照医疗卫生机构业务科室分类与代码（CT08.00.002）里的标准填写。序号项目名称填报要求规则明细名称规则描述39际院数实住天患者实际的住院天数，入院日与出

10、院日只计算1天手术与住院天数不符手术与住院天数不符：检查上传主手术和次要手术中含有的住院天数相关手术是否与上传住院天数不符40n（急）诊（西医）诊断根据患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊西医诊断，进而填写在病案首页中的门（急）诊西医诊断门（急）诊（西医）诊断名称规范性当门（急）诊（西医）诊断名称不为空时，判断门（急）诊（西医）诊断名称是否按照医保2.0版ICD-IO里的标准填写；当门（急）诊（西医）诊断名称为空时，不用判断门（急）诊（西医）诊断名称规范性。41门（急）诊诊断与患者性别不符当性别为男性时，门（急）诊诊断编码不能出现女性诊断编码；当性别为女性时，门（急）诊

11、诊断编码不能出现男性诊断编码。42门（急）诊诊断名称及编码范围合理性门（急）诊诊断及编码范围应填写AU开头和Z开头的编码及名称；不包括字母v、w、X、Y开头的编码及名称。43J（急）诊（西医）诊断代码为门（急）诊（西医）诊断代码门（急）诊（西医）诊断代码规范性当门（急）诊（西医）诊断代码不为空时，判断门（急）诊（西医）诊断代码是否与医保2.0版ICD-IO中的诊断名称相匹配。当门（急）诊（西医）诊断代码为空时，不用判断门（急）诊（西医）诊断代码规范性，44门（急）诊诊断与患儿年龄天数不符门（急）诊诊断编码出现P10P15时，入院日期减出生日期必须365天。45IJ（急）诊（中医）诊断根据患者在

12、住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医诊断，进而填写在病案首页中的门（急）诊中医诊断门（急）诊（中医）诊断名称规范性当门（急）诊（中医）诊断名称不为空时，判断门（急）诊（中医）诊断名称是否按照中医诊断目录里的标准填写；当门（急）诊（中医）诊断名称为空时，不用判断门（急）诊（中医）诊断名称规范性。46门（急）诊（中医）为门（急）诊（中医）诊断代码门（急）诊（中医）诊断代码规范性当门（急）诊（中医）诊断代码不为空时，判断门（急）诊（中医）诊断代码是否与中医诊断目录的诊断名称相匹配。当门（急）诊（中医）诊断代码诊断代码为空时，不用判断门（急）诊（中医）诊断代码规范性。序号项目名称

13、填报要求规则明细名称规则描述47出院西医主要诊断患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、手术情况等综合分析得出的西医最终诊断。主要诊断：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。出院西医主要诊断名称与代码非空性判断出院西医主要诊断名称与代码是否为空48出院西医主要诊断名称与代码规范性（1）判断出院西医主要诊断名称与代码是否按照医保2.0版ICD-IO里的标准填写；（2）判断出院西医主要诊断名称是否与医保2.0版ICD-IO的诊断代码相匹配。49诊断编码中存在医保停用码诊断编码中存在医保停用码。50缺少主诊断是否有主诊断打标为“1”，

14、是则通过，否则不通过。51出院西医主要诊断与患者性别不符判断出院西医主要诊断是否与患者性而相符合。52出院西医主要诊断与患者年龄不符判断出院西医主要诊断是否与患者年龄相符合。53出院西医主要诊断与患者离院方式不符判断出院西医主要诊断与死亡相关时审核患者离院方式是否相符合。54出院西医主要诊断选择错误（编码性）判断主要诊断选择是否错误。55出院西医主要诊断与新生儿出生体重不符当新生儿出生体重不为空时，判断出院西医主要诊断是否与新生儿出生体重相符合56诊断冲突诊断冲突：检查上传主诊断和所有次要诊断，如其中某两个诊断存在内涵矛盾，则提示诊断A与诊断B冲突。57联合诊断联合诊断：检查上传主诊断和次要诊断ICD编码中存在一些联合诊断，当出现疾病伴随合并症时应当上传联合诊断编码，继续分开上传编码后，可能导致分组结果不准确。序号项目名称填报要求规则明细名称规则描述58院医要断出西主诊患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、手术情况等综合分析得出的西医最终诊断。主要诊断：经医疗机构诊治确定的导致患者本次