急性心力衰竭早期正确的评估和处理办法.docx

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1、急性心力衰竭早期正确的评估和处理办法急性心力衰竭（AHF）是指继发于心脏功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。目前,临床上以急性左心衰竭最为常见。AHF发作迅速，常危及生命，大量的研究表明，院前早期识别及治疗能够明显改善急性心力衰竭患者的预后。因此院前以及入院后正确的评估及判断就显得尤为重要。一、AHF急诊评估正确的评估和判断主要依据两方面的内容：一是根据心力衰竭的临床表现，二是根据相关实验室和影像学项目检查。AHF临床表现AHF临床

2、表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状和体征。AHF的最初诊断大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。1 .肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，肺动脉瓣第二心音（P2）亢进，第三心音（S3）或（和）第四心音（S4）奔马律。2 .体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。3 .低灌注的临床表现：低血压（收缩压90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿尿量0.5ml（kgh）h意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同

3、于低血压。4 .心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压90mmHg持续30min及以上、或平均动脉压65mmHg持续30min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压90mmHg;心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。5 .呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时60mmHg,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCo2）增高（5OmmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。虽然肺水肿和外周水肿提示液体负荷过重，外周组织低灌注提示心搏量

4、下降,但是仅仅通过症状和体征评价AHF的特异性和敏感性较差。心脏生物学标记物及相关项目检查1利钠肽（NPS）利钠肽主要是由心室肌合成和分泌，当心室容量和压力负荷增加时，心肌受到牵张，心肌细胞内储存的钠尿肽前体（proBNP）即被释放出来，并很快分解为无活性的N末端B型利钠肽原（NT-PrOBNP）和有活性的B型利钠肽（BNP）。我国心力衰竭指南推荐所有怀疑AHF的呼吸困难的患者均应进行利钠肽检测。血浆BNP100ng/1.、NT-proBNP钠尿肽前体中肽段（MR-PrOANP）120ng1.为排除AHF的切点。诊断急性心衰时，NT-ProBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：450ng1.,

5、50岁的血浆浓度900ng1.,75岁的应1800ng1.,肾功能不全（肾小球滤过率1200ng1.NT-proBNP5000ng1.,提示心衰患者短期死亡风险较高；1000ng1.,提示长期死亡风险较高。目前利钠肽可在床旁快速检测，操作便捷。2心肌坏死标志物测定CTnT或CTnl旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，急性心肌梗死时可升高35倍以上。重症心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中CTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后3胸部X线检查胸部X线检查对于AHF的诊断仍很重要，其典型表现为肺静脉淤血、胸腔积液、间质

6、性或肺泡性肺水肿，心影增大。4超声心电图和急诊肺部超声超声心电图可准确评价心脏形态、结构、运动与功能，尤其可清晰甄别收缩功能还是舒张功能异常。床旁急诊肺部超声可发现肺间质水肿的征象（增多的B线，呈现肺“火箭征”）O5动脉血气分析急性左心衰时，PaO2常有不同程度降低，并且由于组织缺氧产生无氧代谢，致代谢性酸中毒。血气分析虽不能直接用于AHF诊断,但对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断AHF病情严重程度、指导治疗的必要检查之一。6心电图AHF患者的心电图极少完全正常，因此其阴性预测价值较高。虽然心力衰竭患者的心电图无特征性表现，但心电图异常对于识别基础心脏病和心

7、力衰竭的诱因都有很大的帮助。二、AHF急诊处理办法对处于院前阶段的AHF患者,首要的是紧急评估循环和呼吸状态,并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：完善心电图；早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度（SPo2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若SpO290%,应及时进行氧疗；对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；早期监测血利钠肽也将对明确诊断带来益处；根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗。在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如急性冠脉综合征、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。