(中医儿科)紫癜极期尿路感染左肾静脉压迫综合征(胡桃夹综合征).docx

《(中医儿科)紫癜极期尿路感染左肾静脉压迫综合征(胡桃夹综合征).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(中医儿科)紫癜极期尿路感染左肾静脉压迫综合征(胡桃夹综合征).docx（22页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、（中医儿科）紫瘢极期尿路感染左肾静脉压迫综合征（胡桃夹综合征）（中医儿科）紫瘢极期尿路感染左肾静脉压迫综合征（胡桃夹综合征）-副本首次病程记录2012-6-415：00周X,男，8岁，因双下肢皮肤瘀点瘀斑7天，于2012年6月4日12时20分经门诊以过敏性紫瘢收入院。病例特点：患儿缘于入院前7天，无明显诱因双下肢皮肤出现瘀点瘀斑,色鲜红，伴有双下肢关节难受，遂到吉大二院就诊，诊断为过敏性紫瘢，赐予药物（详细用用药量不详）静点治疗7天，病情未见好转，故到我院门诊就诊，家长为求系统治疗，于2012年6月4日12时20分经门诊以过敏性紫瘢收入院，病程中患儿无腹痛，无腹泻，无便血，无意识障碍，无抽搐及

2、昏迷。现双下肢皮肤瘀点瘀斑，时有双下肢关节难受，食纳差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便色黄。否认有肝炎、结核病史及其接触史；否认有食物及药物过敏。T36.6P96次/分R24次/分BP9060mmHg意识清晰，精神尚可，体形瘦长，养分中等，自动体位，查体合作。双下肢皮肤可见瘀点瘀斑，色鲜红，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻未见异样。口唇红，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无反抗，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3、腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢关节轻度压痛，活动度正常，脊柱检查未见异样。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。拟诊探讨：辨病辨证依据：患儿双下肢皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。可诊断为紫瘢，证属极期湿蕴脾络。小儿为纯阳之体，肺脾肾常不足，肺外合皮毛，肺气虚，易感受外邪。外邪入里化热，与体内湿邪相结，犯于脾络，脾统血不利，血溢皮肤，发为紫瘢，故见皮肤瘀点瘀斑。外邪侵扰双下肢关节，经络闭阻，不通则痛，故见双下肢关节难受。脾失健运，故见食纳差。热邪下移膀胱，故见小便黄。热扰心神，故见

4、夜寐欠安，舌质红，苔黄腻，脉滑数皆为湿热之象。综观症、舌、脉表现，嘱极期-湿蕴脾络之紫瘢。中医鉴别诊断：1、与出疹鉴别：紫瘢与出疹均为出现在肌肤的病变，而紫瘢中有点状出血者须与出疹相鉴别。一般说来，紫瘢隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；而出疹点则高于皮肤，压之退色，触之碍手。该患可与出疹鉴别。2、与温病发斑鉴别：紫瘢与温病发斑在肌肤上的变更很难区分。但临证上温病发斑的发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂澹语、有时抽搐，同时可伴有鼻1、齿1、便血、尿血、舌质红绛等，其传变快速、病情险恶；而紫瘢常反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变快速的特点。该患可与温病发斑鉴别。西医诊断依据:患

5、儿双下肢皮肤瘀点瘀斑，时有双下肢关节难受，小便色黄。查体：双下肢皮肤瘀点瘀斑，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色，双下肢关节轻度压痛，符合过敏性紫瘢诊断。西医鉴别诊断：1、血小板削减性紫瘢：本病主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血，血小板削减，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂实验阳性。皮疹特点多为针尖大小的皮湿蕴脾络西医临床诊断：过敏性紫瘢诊疗安排：1、该患儿起病急，病程较长，病情重，予儿科护理常规,一级护理。应密切视察患儿病情变更，刚好予以对症处置。2、赐予患儿紫瘢饮食，宜清淡，禁食鱼、蟹及辛辣刺激等易引起过敏的食物，避开接触过敏原。3、提检血常规、

6、CRP、支原体抗体、衣原体抗体、心肌酶、肝肾功能，血离子，双肾彩超，左肾静脉彩超等理化检查,进一步明确诊断。4、患儿起病急，病程短，病情较重，故应刚好请上级医师查房，以指导诊断与治疗。5、中医治以健脾化浊，除湿通络为主要治疗原则，赐予紫瘢11号方加减，自拟中药汤剂如下：侧柏炭20g鸡血藤20g黄苓20g茜草20g丹皮20g水牛角Iog仙鹤草20g紫草5g生地20g赤芍20g白茅根20g牛劳子15g白薇15g以上诸药水煎取汁300ml,2日1剂，每次50ml,每日3次口服。6、静点清热解毒之中药，西医抗炎对症治疗。赐予维生素C2.5g、10%葡萄糖酸钙15ml兑入5%葡萄糖150ml中，喜炎平6

7、ml兑入5%葡萄糖250ml中，各日1次静点，阿莫西林克拉维酸钾1.2g兑入0.9%氯化钠100Inl中，日2次静点，亲密视察患儿病情变更，随时对症处置。XXX2012-6-59：00XX主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变暗，未见新出瘀点瘀斑，双下肢关节难受减轻，食纳差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.8oC,一般状态尚可。双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，色暗红，大小不等，部分融合成片，扪之碍手，压之不褪色。口唇红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋下

8、未触及。双下肢关节轻度压痛，活动度正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。理化检查：肝功：AKP203mgl,P-A1.B185mg1.,余未见异样。肾功：CREA40.Oumol/1.,余未见异样。心肌酶：未见异样。二氧化碳结合力：24.0mmollo血离子：Pl.86mmol1.,余未见异样。肺炎支原体抗体：阳性（1：40）,肺炎衣原体抗体：阴性。尿常规未见异样。血常规：WBC7.71109/1.，1.Y%40.5%，MO%3.3%,NE%53.0%，RBC4.381012/1.,HGB131g1.,hsCRP=O.61mg1.o双肾彩超未见明显异样。左肾静脉彩超示左肾静脉远端与位于腹主动脉与肠系膜

9、上动脉之间左肾静脉湿蕴脾络），西医临床诊断考虑为过敏性紫瘢。3、过敏性紫瘢属中医血证范畴，病机在于邪气伤络，血溢脉外。景岳全书指出：血本阴精，不宜动也，而动则为病。本病主要病机在于络损血动，血溢脉外而产生一系列症P1.T294109/1.。CRP：It;10.00mg1.,状。郁于肌肤，可见皮肤紫瘢，瘀血留滞关节，而发关节红肿热痛，肾络受损，而发血尿。灵枢百病始生篇指出：阳络伤则血外溢，阴络伤则血9：00冯晓纯主任医师查房今晨查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，未见新出瘀点瘀斑，无双下肢关节难受，食纳尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.5oC,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀

10、点瘀斑，色淡红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢关节无压痛，活动度正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。理化检查：双肾彩超未见明显异样。左肾静脉彩超示左肾静脉远端与位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间左肾静脉湿蕴脾络）；西医临床诊断考虑为过敏性紫瘢、左肾静脉压迫综合征。今日可明确诊断。3、过敏性紫瘢的病理变更为广泛的白细胞碎裂性小血管炎,以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，四周

11、散在核碎片。间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞。xxx2012-6-610：00今日可明确西医临床诊断如下:西医临床诊断：过敏性紫瘢西医诊断依据：1、双下肢皮肤瘀点瘀斑7天。2、查体：体形瘦长，双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，色鲜红，大小不等,对称分布，突出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。双下肢关节轻度压痛。3、理化检查：肺炎支原体抗体：阳性（1：40）,肺炎衣原体抗体：阴性。血常规：WBC7.71109/1.,1.Y%40.5%,M0%3.3%,NE%53.0%,RBC4.381012/1.,HGB131g1.,P1.T2941091.oCRP：It;10.00mg1.,hsCRP=O.61m

12、g1.o左肾静脉彩超示左肾静脉远端与位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间左肾静脉9：00XX主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，双下肢偶有新出皮肤瘀点瘀斑，食纳尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.6oC,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色鲜红或淡红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及无反跳痛，无肌惊慌，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。XXX主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、患儿出现新出皮肤瘀点瘀斑

13、，考虑与饮食不节有关，嘱家长加强护理，避开接触鱼虾蟹及辛辣之品等，以防病情反复。2、嘱家长加强护理，清淡饮食，定期复查尿常规。遵嘱执行。XXXXxx2012-6-99：00今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑颜色变暗，部分消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，食纳差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.80C,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色暗红或淡红，对称分布,大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉

14、数。依据患儿症状、体征分析如下：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑颜色变暗，部分消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，病情好转，今日阿莫西林克拉维酸钾更为日1次静点，余治疗不变。2、嘱家长加强护理，避风寒。XXX2012-6-119：00XX主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑渐渐消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，尿频，食纳尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黄，日10余次。查体：T36.6oC,一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色暗红或淡红，对称分布,大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

15、。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌惊慌，肝脾肋下未触及。双肾区叩击痛（一）o舌质红，苔黄，脉数。理化检查：复查尿常规示白细胞计数33.3ul,白细胞（高倍视野）6.0/HPF,余未见异样。XX主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、对于过敏性紫瘢的患儿不仅要留意尿的变更，而且要留意可能出现的并发症，可累及循环系统，发生心肌炎和心包炎，累及呼吸系统可发生喉头水肿、哮喘、肺出血等疾病。也可发生颅内出血，导致失语、瘫痪、惊厥、昏迷，还可出现鼻蚓、齿蚓、咳血等症状。2、患儿病情平稳，接着巩固治疗。其尿频，小便黄，日10余次，查体：双肾区叩击痛（一）o理化检查：复查尿常规示白细胞计数33.3ul,白细胞（高倍视野）6.O/HPF,余未见异样。故补充中医临床诊断：淋证（热淋），补充西医临床诊断:尿路感染。遵嘱执行。补充中医临床诊断：淋证热