(作业3)临床毕业实习手术室实习.docx

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1、一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单（一）姓名史慈性别女年龄40床位号2305病历号20160449民族汉国藉中国地址：杭州书富春路金色花园8-2-2202入科时间2016-5-15入院诊断1、子宫肌瘤2、左侧输卵管积水?医疗费用支付方式：口医保口自费联系人：姓名李俊与患者关系夫妻联系电话患者类型：0一般产科儿科入院方式：0步行口扶行口轮椅口平车口抱人其他_已生处置：口沐浴0更衣口剃须口剪指甲不处理资料来源：。病人口家属其他入院介绍：0住院须知对症宣教口饮食口环境设施贲任护士贲任医生口护士长其他生命体征：7口口口耳口腋36.7_CP78次/分HR68次/分R20次/分BP

2、96/62mmHgSP0：98%体重48.3陋身高162Cnl简要病情：平素月经规律，周期25夭，经期2天，量少，无痛经。1.MP：2015-05-07,平素月经周期及经期无明显变更，无不规则引道流血，10年前体检B超发觉子宫肌瘤,定期复查，未予以特别处理，20天来我院就诊，我院B超示子宫底后壁肌层见一大小约77*58*68mm低回声团，向浆膜外突出，左侧附件输卵管积水考虑，平素无白带增多，无腹疝、腰酸及尿频尿急症状，无肛门坠胀感，因现有要求，遂入我院。心理社会精神评估：安静/合作。是口否婚姻已婚文化水平中学宗教信仰无对疾病相识:完全相识0部分相识不相识是否接受医护安排健康指导：口否0是口部分

3、接受心情（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：0无口有（经济方面/照看方面/家庭方面/其他）近期个人重大事务：口无口有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：0语言口文字口手势表达与理解实力：0良好饮酒：不饮O偶饮口大量口（每日两酒）称过敏反应表现）家属看法：0关切口不关切口过于关切口无人照看口差与人沟通：0良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）口已成（年）药物依靠/药隐：0无口有吸毒：口无口有过敏史：无0有口（过敏药物/物品名曾患疾病曾做过手术人流2次压感Braden评分口BradenQ评忙AD1.评分口坠床/跌倒评分口坠床/跌倒告知书口难受：评分口（部位性质持续时间间隔时间其他：神经

4、系统：意识：0醒悟口模糊口嗜睡11澹妄11昏迷瞳孔变更：无口有口失定向力口肌力分级呼吸系统：咽充血：叼无口有咽痛：0无有咳嗽：0无口有咳痰：。无有口哮鸣音啰音心血管系统：口心悸胸痛口气急胸闷口心律不齐口头晕口黑朦颈静脉怒张四周循环差泌尿系统评估：排尿：O正常尿频：无口有尿急：口无口有尿痛：无口有失禁其他排尿方式：口留置导尿口膀胱造痿口尿袋外接尿色性质夜尿增多：口无口有消化系统：食欲：0正常口不振口增加恶心：无有呕吐：口无口有腹胀：口无口有腹痛：口无口有腹泻：无有（次/日）排便：口正常口便秘口腔黏膜：Il腔溃疡。无有牙龈肿痛口无口有一感觉：视力正常团视力低下口（左/右）失明口（左/右）其他听力正

5、常口听力下降口（左/右）失聪口（左/右）其他皮肤：O正常口潮红黄疸口苍白紫细口瘀敏口疤痕皮疹口瘙痒口水肿（部位程度口破损（部位程度出院后居住：口与父母。与配偶与子女与亲属独居社区医院养老院疗养院其他出院后照料者：口父母O配偶子女亲属独居保姆社工口志愿者其他补充责任护士徐媛上级护士陈丽丽记录日期/时间2016-05-16一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单（二）姓名潘蓉性别_玄_年龄27床位号23A8病历号20160482民族汉国藉中国地址拱壁区德信北海公园5-2-704入科时间2016年05月241.I入院诊断胎膜早破，疤痕广宫医疗费用支付方式：0医保口自费联系人：姓名付

6、琰与患者关系夫妻联系电话患者类型：口一般O产科口儿科入院方式：口步行口扶行口轮椅。平车口抱入口其他_卫生处置：口沐浴口0更衣口剃须口剪指甲口不处理资料来源：0病人口家属口其他入院介绍：O住院须知O对症宣教口饮食O环境设施O贲任护士O责任医生口护士长口其他生命体征：T口耳口腋37tCP72次/分HR次/分R20次/分BP128/83mmHgSPO,%体重71Kg身高160Cm简要病情：停经37+3周，自觉阴道流液1小时余，疤痕子宫。心理社会精神评估：安静/合作。是口否婚姻已婚文化水平大专宗教信仰其他对疾病相识:完全相识0部分相识口不相识是否接受医护安排健康指导：口否。是部分接受心情（病人自诉、外

7、在表现）：住院顾虑：2无口有（经济方面/照看方面/家庭方面/其他）近期个人重大事务：口无口有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：0语言口文字口手势表达与理解实力：。良好饮酒：不饮O偶饮口大量口（每日两酒）称过敏反应表现）家属看法：0关切口不关切口过于关切口无人照看口差与人沟通：0良好口差吸烟：0不吸口吸（每日支，己吸年）口己戒（年）口已戒（年）药物依靠/药隐：0无口有吸毒：无口有过敏史：无0有口（过敏药物/物品名曾患疾病曾做过手术压庵Bradeni粉口BradenQ评忙AD1.评分口坠床/跌倒评分口坠床/跌倒告知书口难受：评分口（部位性质持续时间间隔时间其他：神经.系统：意识：口醒悟【I模糊口嗜

8、睡11澹妄口昏迷瞳孔变更：口无有失定向力肌力分级呼吸系统：咽充血：。无口有咽痛：0无口有咳嗽：0无口有咳痰：0无口有口哮鸣音口啰音心血管系统：口心悸口胸痛口气急胸闷口心律不齐口头晕口黑朦口颈静脉怒张口四周循环差泌尿系统评估：排尿：口正常尿频：0无口有尿急：口无口有尿痛：2无口有口失禁其他排尿方式：口留置导尿口膀胱造樱口尿袋外接尿色性质直尿增多：口无0有消化系统：食欲：O正常口不振口增加恶心：口无口有呕吐：。无有腹胀：O无口有腹痛：口无口有腹泻：口无口有（次/日）排便：O正常口便秘口腔癌膜：口腔溃疡0无口有牙龈肿痛：0无口有_感觉：视力正常0视力低下口（左/右）失明口（3/右）其他听力正常0听力

9、下降口（左/右）失聪口（左/右）其他皮肤：0三,口潮红口黄疸口苍白口紫蛇口瘀敏口疤痕口皮疹口瘙痒口水肿（部位程度口破损（部位程度出院后居住：与父母。与配偶与子女与亲属口独居口社区医院养老院疗养院口其他出院后照料者：口父母配团偶口子女口亲属口独居口保姆口社工口志愿者其他补充责任护士王芳上级护士顾月杰记录日期/时间2016-5-24一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理安排单（一）时间护理问题/相关因素目标措施评价签名2016-5-16阴道出血严密视察生命体征变更，视察有无面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以精确估计阴道流血量和性质。大出血时，应刚好与医生联系，刚好处理。徐媛一般临床科

10、室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理安排单（二）时间护理问题/相关因素目标措施评价签名5-2414:00胎膜早破易上行感染预防感染的发生1、亲密关注产妇的生命体征，白细胞计数。2、，避开不必要的肛诊与阴道检查。3、保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换外阴垫，保持清洁干燥：每日用1:5000稀释络合硬棉球擦洗会阴。4、遵医嘱蜴予抗生素预防感染。未发生感染朱玉林胎膜早破易脐带脱垂预防脐带脱垂1、肯定卧床休息，抬高臀部2、留意胎心率的变更和监测胎动及胎儿宫内平安。3、定时视察并记录羊水性状、颜色、气味等。未发生脐带脱垂朱玉林一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（

11、一）患者姓名史慧性别女床号2305病历号20160149评估时间20160521评估护士（1）徐媛时间Braden评分BradenQ三坠床/跌倒评分AD1.评分小儿坠床/跌倒危急因素评分难受评分心理社会评估2016-OS-2117329021病人术后心里会有焦虑，担忧手术后对自己身体有什么影响，医生，护士要多劝慰病人，解决好她的顾虑，消退她的惊慌心理，给她讲解关于这个术后的复原问题，让她更多的了解自身疾病的相识。系统评分:符合者请在打“”另有异样请在相应表格中补充（2）时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异样补充评估者2016-05-21意识口醒悟口模糊口嗜睡口游妄口昏迷

12、瞳孔变更正常口大小口失定向力口肌力分级0正常口心悸口胸闷口心律不齐口胸痛口气急口头晕口黑朦颈静脉怒张口四周循环差口正常口咽充血口咽痛口咳嗽咳痰口哮鸣音口啰音给氧0正常口食欲口恶心口呕吐口腹胀口腹痛腹泻。正常尿频口尿急尿痛口正常口口腔溃疡口牙龈肿痛徐媛意识醒悟口模糊口嗜睡口询妄口昏迷瞳孔变更口正常口大口小口失定向力口肌力分级正常心悸口胸闷口心律不齐口胸痛口气急口头晕口黑朦口颈静脉怒张口四周循环差口正常口咽充血口咽痛口咳嗽口咳痰口哮鸣音口啰音口给氧口正常口食欲口恶心口呕吐口腹胀口腹痛口腹泻口正常口尿频口尿急口口正常口口腔溃疡口牙龈肿疝意识醒悟口模糊口嗜睡口询妄口昏迷瞳孔变更口正常口大口小失定向力口

13、肌力分级正常心悸口胸闷口心律不齐口胸痛口气急口头晕口黑朦口颈静脉怒张口四周循环差口正常口咽充血口咽痛口咳嗽口咳痰口哮鸣音口啰音口给氧口正常口食欲口恶心口呕吐口腹胀口腹痛口腹泻口正常口尿频口尿急口口正常口口腔溃疡口牙龈肿疝意识口醒悟口模糊口嗜睡口谕妄口昏迷瞳孔变更口正常口大口小口失定向力口肌力分级正常心悸口胸闷口心律不齐口胸痛口气急口头晕口黑朦口颈静脉怒张口四周循环差口正常口咽充血口咽痛口咳嗽口咳痰口哮鸣音口啰音口给氧口正常口食欲口恶心口呕吐口腹胀口腹痛口腹泻口正常口尿频口尿急口尿痛口正常口口腔溃疡口牙龈肿痛意识醒悟口模糊口嗜睡口诣妄口昏迷瞳孔变更口正常口大口小失定向力肌力分级正常口心悸口胸闷口

14、心律不齐胸疝口气急口头晕口黑朦口颈静脉怒张口四周循环差口正常口咽充血口咽痛口咳嗽口咳痰口哮鸣音口啰音口给氧口正常口食欲口恶心口呕吐口腹胀口腹痛口腹泻口正常口尿频口尿急口尿痛口正常口口腔溃疡口牙龈肿痛意识口醒悟口模糊口嗜睡口诣妄口昏迷瞳孔变更口正常口大口小失定向力口肌力分级正常口心悸口胸闷口心律不齐口胸痛口气急口头晕口黑朦口颈静脉怒张口四周循环差口正常口咽充血口咽痛口咳嗽口咳痰口哮鸣音口啰音口给氧口正常口食欲口恶心口呕吐口腹胀口腹痛口腹泻口正常口尿频口尿急口尿痛口正常口口腔溃疡口牙龈肿痛意识口醒悟口模糊口嗜睡口遮妄口昏迷瞳孔变更口正常口大口小失定向力肌力分级正常心悸口胸闷口心律不齐口胸痛口气急口头晕口黑朦口颈静脉怒张口四周循环差口正常口咽充血口咽疝口咳嗽口咳痰口哮鸣音口啰音口给氧口正常口食欲口恶心口呕吐口腹胀口腹疝口腹泻口正常口尿频口尿急口尿痛口正常口口腔溃疡口牙龈肿痛意识醒悟口模糊口嗜睡口谑妄口昏迷瞳孔变更口正常口大口小