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2024自身免疫性疾病合并不孕症患者的管理（全文）摘要自身免疫性疾病（AlDS）患者助孕和妊娠均面临较大的风险，对AlDS患者在助孕和围妊娠期时进行规范化管理，对降低助孕和妊娠不良风险至关重要。近日，中国医师协会生殖医学专业委员会组织专家制订发表了自身免疫性疾病合并不孕症的患者管理专家共识（2024年）。共识对常见的AlDS及自身抗体与不孕症的关系、AIDs如何影响妊娠、妊娠如何影响AIDs病情、如何为AIDs合并不孕症的患者提供孕前咨询、AIDs合并不孕症患者辅助生育过程中如何使用抗凝药物几个方面进行了分析总结，旨在为多学科合作共同管理AlDS及自身抗体阳性合并不孕症的患者提供借鉴。一、抗磷脂综合征（APS）专家观点和建议：（1）基于抗磷脂抗体（aP1.s）及APS与不孕症的相关性，建议不明原因性不孕症患者进行aP1.s筛查；建议对反复着床失败（RlF）患者常规进行aP1.s筛查。(2)对于有辅助生育需求的APS患者，在疾病稳定且未使用致畸药物期间，应尽早接受辅助生殖治疗。对于合并产科APS患者强烈推荐应用预防剂量低分子肝素(1.MWH);对于合并血栓性APS患者强烈推荐使用治疗剂量1.MWHo(3)1.MWH可在刺激周期开始时候使用，取卵前2436小时停药。取卵后12小时开始恢复使用。对于备孕期有应用阿司匹林指征的AIDs患者，为防止取卵时出血，建议阿司匹林可于取卵后开始使用。阿司匹林推荐剂量为75100mg/do应用阿司匹林和肝素患者取卵过程中注意穿刺点和腹腔脏器有无出血，在移植胚胎后有无阴道出血和妊娠后有无出现绒毛膜下血肿。二、系统性红斑狼疮(S1.E)专家观点和建议：(1) S1.E从多方面影响女性生育，建议有生育需求的S1.E患者进行生育能力相关的评价和咨询；但不建议不孕症患者常规进行S1.E筛查。(2) S1.E患者考虑妊娠首先应在妇产科和风湿免疫科进行妊娠风险和疾病活动状态评估。S1.E患者若合并aP1.s、抗R。/SSA和/或抗1.a/SSB抗体增加了妊娠期并发症的风险。(3) S1.E的妊娠指征包括病情稳定半年以上；尿蛋白小于0.5g/24h;至少3个月未使用妊娠期避免使用的免疫抑制剂；醋酸泼尼松维持剂量10mg/d;无重要脏器功能失代偿。(4)已经妊娠者应该评估aP1.s抗Ro/SSA和抗1.a/SSB和抗双链DNA抗体、C3、C4、血尿常规、红细胞沉降率、肾功能、肝功能和电解质的情况，以及有无肺动脉高压或既往病史等。根据患者病情进行个体化治疗，必要时进行多学科联合诊治。(5)如无硫酸羟氯喋(HCQ)的禁忌证，推荐所有S1.E患者均应在孕前常规使用HCQ,且维持整个孕期。(6) S1.E合并产科或血栓性APS推荐使用小剂量阿司匹林(1.DA)联合1.MWH的治疗方案。但aP1.s的存在是先兆子痫的危险因素，值得密切关注，对高危患者条件性推荐使用1.DA。三、干燥综合征(SS)专家观点和建议：(1)尽管有研究提示SS患者卵巢储备功能下降，但目前没有足够充分的证据显示其与不孕症存在直接因果关系。建议有生育需求SS患者进行孕前咨询。不建议不孕症患者常规进行SS相关筛查。(2)有生育需求的SS患者应在生殖医学科、产科和风湿免疫科进行妊娠风险评估。停用妊娠有害药物，且病情稳定36个月的患者能够妊娠和助孕。(3)推荐无HCQ使用禁忌的SS患者，均应在孕前常规使用HCQ,且维持整个孕期。如有禁忌或不耐受，可考虑小剂量不含氟的糖皮质激素；根据患者病情进行个体化治疗，必要时进行多学科联合诊治。(4)推荐妊娠前检测抗RO/SSA、抗1.a/SSB抗体和aP1.s。四、系统性硬化病(SSc)专家观点和建议：(1)目前尚缺乏充足证据证实SSC与不孕症相关。(2)参照复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识推荐，SSC患者合并肺动脉高压(右心导管下测量肺动脉压力25mmHg)、严重间质性肺病(用力最大吸气量I1.)、心力衰竭、慢性肾功能不全(肌酥2.8mgd1.)等严重并发症，则建议避孕或尽早终止妊娠。五、类风湿关节炎(RA)专家观点和建议：(1)心理及生理因素影响育龄RA女性的生育意愿及能力，但RA治疗是否影响生育能力目前仍无统一意见。(2)妊娠期间大部分RA疾病活动性降低，部分患者产后RA病情加重。(3)对于有生育计划的RA患者，应多学科联合诊疗调整方案。建议病情稳定期的RA患者在甲氨蝶吟停药至少3个月、来氟米特停药后经考来烯胺洗脱未检测到血清来氟米特浓度后再行备孕。(4)妊娠期可使用HCQ,对HCQ不耐受可加小剂量的糖皮质激素，与风湿科共同管理。六、未分化结缔组织病(UCTD)专家观点和建议：(1)不孕症患者不建议常规进行UCTD筛查，UCTD患者在疾病稳定36个月后再行助孕治疗。(2)对于复发性流产(RSA)/RIF患者，且伴1种结缔组织病症状或体征，需重视UCTD的筛查和诊断，并与风湿免疫科协作诊疗，以预防妊娠并发症和避免疾病在妊娠期或产后进展分化。(3)推荐无HCQ使用禁忌的UCTD患者，在孕前常规使用HCQ,且维持整个孕期。(4)对合并多种自身抗体如aP1.s、可溶性核抗原抗体和抗双链DNA的患者要警惕其发展为明确结缔组织病(CTD)o七、自身免疫性甲状腺疾病(ATD)专家观点和建议：ATD可能引起不孕症和流产，女性患者孕前TSH>4.0mU1.,建议1.T4补充治疗；对于TSH>2.5mU/1.且4.0mU/1.的ATD患者，建议酌情低剂量1.T4补充治疗；对于TSH2.5mU1.患者，无需治疗。八、单纯抗核抗体(ANA)阳性专家观点和建议：尽管目前有多项研究认为不孕症女性中ANA阳性率增高，且与IVF人群中ANA阴性组比较，阳性组的着床率与临床妊娠率明显降低，流产率升高，然而缺乏设计良好的随机对照试验研究，因此目前暂不推荐不孕症患者常规进行ANA的筛查和治疗，如不孕症患者合并RSA可以考虑进行ANA的筛查，是否需要治疗也需要高质量的循证医学的研究。九、小结AlDS与妊娠相互影响，AlDS疾病本身及其治疗可能影响卵巢功能、子宫内膜功能，进而导致受孕能力下降。患AlDS的不孕症患者在助孕过程中存在着血栓等风险，妊娠可以诱发疾病复发和病情加重，AlDS患者妊娠并发症明显上升。因此，AIDs患者应尽早制定生育计划，采取适度措施降低母体妊娠风险和胎儿不良结局。不良妊娠风险因素包括疾病活动度、抗体状态、既往心血管疾病、妊娠并发症和用药情况。AIDs患者在使用烷化剂前建议使用GnRH-a保护生育力。疾病稳定期的AIDs不孕症患者进行ART治疗是安全的，在ART治疗中合理地应用抗栓药物非常重要。AIDs患者备孕前建议到风湿免疫科、产科、生殖科等多学科共同评估，针对其疾病程度、妊娠风险、用药情况进行联合决策，这对保证受孕成功和降低妊娠风险及并发症意义重大。来源：中国医师协会生殖医学专业委员会.自身免疫性疾病合并不孕症的患者管理专家共识(2024年).中华生殖与避孕杂志2024,44(4):337-346.