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    病史采集模版.docx

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    病史采集模版.docx

    病史采集模版一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问病因诱因:着凉、饮食、药物、外伤等;其他有无受凉、情绪等主要症状:部位、性质、程度、类型、规律、发展、因素等()伴随症状:与主诉相关系统症状诊疗经过:是否到其他医院就诊过,做过哪些检查:用药情况,疗效如何(具体治疗“药物”方法、用量、疗效)()一般情况:患病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化二、相关病史1 .其他相关病史:药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2 .有无类似发作史,家族史及遗传史情况,烟酒嗜好,高血压、糖尿病、心脏病史;慢性(某系统获病)病史。工作史,儿童喂养史,女性月经史、婚育史主要症状小结1 .疼痛:2 .咳嗽:3 .咳痰:4 .腹泻:5 .便秘:6 .水肿:7 .黄疸:8 .发热:9 .尿急:部位、程度、性质、频率、持续时间,加重及缓解因素性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素,有无咳痰炎的性质、量、颜色有无异味,有无季节性,加重或缓解因素大便的次数、大便的次数、部位、顺序、发生的部位、时间、缓急、量、形态,加重或缓解因素量、形态,加重或缓解因索,与腹泻的关系速度,是否为凹陷型及对称性,与体位变化及活动的关系颜色,有无巩膜黄染,皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血.程度有无排尿困难、溢尿诱因、程度、热型、加重及缓解因素10 .尿频:排尿频率、每日排尿量,与尿急的关系11 .尿痛:具体部位、性质、程度、出现的时间12 .咯血:性质(咳出或呕出)、量、颜色、性状13 .血尿:是否全程血尿,颜率、量、颜色、性质,有无血凝块14 .呕血:次数、量、颜色、是否混有食物15 .黑便:次数、量、具体性状16 .皮肤黏膜出血:颜色、数量、是否高于皮肤,部位、分布、持续时间及特点17 .消瘦:发生的缓急、体重变化程度,是否与饮食相关18 .无尿与少尿:减少的速度及具体尿量,有无泡沫尿,有无尿急、尿痛、尿频、排尿困难19 .多尿:排尿次数,夜尿量与日尿量的差别,有无血尿、尿急、尿频、尿痛20 .意识障碍:发病的急缓,程度(嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷)、变化过程伴随症状小结呼吸系统:发热、胸痛、胸闷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统:发热、胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统:发热、腹痛、恶心和呕吐,呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统:发热、无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿、水肿、泡沫尿血液系统:发热、皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白(有无其他部位出血)内分泌系统:发热、消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统:发热、关节痛、腰痛、结节红斑神经系统:发热、头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍

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