临床急性肾损伤诊断标准、区分及预后快速诊断.docx

临床急性肾损伤诊断标准、区分及预后快速诊断急性肾损伤是由多种病因引起的肾脏排泄功能短期内急剧下降的一组临床综合征，其损伤程度和临床表现差异大，从轻微血肌醉升高到无尿。AKI具有高发生率、高漏诊率，可导致患者住院时间延长,病死率增加，并可转变为慢性肾脏病或需永久透析。早期诊断对AKI的治疗和转归具有重要的指导意义。AKI诊断标准仅需血肌酊和尿量两个指标2012年，改善全球肾脏病预后组织（KDlGO）更新了AKI的诊断标准及分期，根据血清肌酊的绝对值、变化程度以及尿量将AKI分为3期，明确48h内血肌酊（SCr）上升26.5mol1.或基线值1.5倍即可诊断AK1.当患者SCr和尿量符合不同分期时，采纳最高（最差）分期。表1.KDIGO急性肾损伤分期标准（2012年）分期血肌酊（SCr）尿量1期增加26.50mol1.或增至基线值的1.51.9倍<0.5m1.(kgh),持续612h2期增至基线值的2.02.9倍<0.5m1.(kgh),12h3期增至>基线值的3倍或升高值354mol1.,或开始肾脏替代治疗；<18岁患者，估算肾小球滤过率（eGFR）<35m1.min1.73m2<0.3m1.(kgh),>24h,或无尿12hSCr正常参考值：男性53106mol1.(0.61.2mgd1.),女性4497mol1.(0.51.1mgd1.);SCr>1.Smg/d1.为异常。肾前性和肾性AKl区分根据发生机制的不同，AKI主要分为肾前性、肾性、肾后性三大类。1）肾前性AKI由各种原因引起肾脏低灌进而导致肾功能下降，且肾功能可在灌注恢复后2472h完全恢复，治疗策略是通过液体复苏和血管活性药物尽早改善肾脏灌注。2）肾性AKI肾实质损伤导致，包括肾血管、肾小球、肾小管和肾间质疾病，各有其相应治疗方法，盲目进行液体复苏会导致液体负荷过多，引起组织水肿和（或）缺氧，导致器官功能衰竭甚至死亡。AKI病因的早期判断对治疗策略的选择至关重要。然而，仅根据血肌酎和尿量无法区分临床常见的肾前性和肾性AKI。其他实验室的常规检查及其衍生指标有助于鉴别肾前性和肾性因素导致的肾功能损害，包括：尿液指标尿钠（UNa）、尿钠排泄分数（FeNa）、尿尿素排泄分数（FeUrea）>尿渗透压（UOsm）>尿比重（SG）、尿/血清肌酊比值（USCr）、尿/血清尿素比值（USUrea）,尿钠/钾比值（UNa/K）血液指标尿素氮/肌醉比值（BUNCr）表2.鉴别肾前性和肾性因素导致的肾功能损害的常用指标尿液指标肾前性因素肾性因素尿沉渣正常上皮细胞管型尿钠(mmol1.)<20>40尿钠排泄分数<1%>1%尿尿素排泄分数<35%>35%尿渗透压(mOsmkgH2O)>500<300(低于血清)尿/血浆渗透压>1.51-1.5尿比重>1.020<1.020尿/血清肌酊比值>40<20尿/血清尿素比值>8<3血尿素氮/肌酊比值>80.77<80.77尿钠/钾比值低(<1/4)高AKI及判断预后快速诊断目前虽然已有关于AKI的诊断标准，但在临床实践应用中仍然存在很多问题，比如：血肌醉和尿量在AKI的发病早期并不敏感;会受很多生理/治疗因素影响；仅能反映肾脏的排泄功能，并不能用于估测肾脏代谢、内分泌及免疫等功能的好坏。探寻快速、准确、经济、可行，能够反映早期肾损伤的生物标志物对于AKI早期诊断、早期干预，延缓病情进展，改善患者预后具有重要意义。目前研究较为深入的包括以下指标：1)血/尿：胱抑素C(CysC)能自由通过肾小球滤过膜，在近端小管完全重吸收后降解。血中水平取决于肾小球滤过功能。肾小管损伤时不能被重吸收，尿中水平升高。2)血/尿：中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGA1.)能自由通过肾小球滤过膜，大部分在近端小管被重吸收。肾脏缺血或肾毒性损害时，在肾小管上皮细胞显著高表达。3)尿：N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖甘酶(NAG)为一种管状溶酶体刷状缘酶，主要存在于近端肾小管中，因分子量较大不能从肾小球滤过，因此尿液中浓度极低。当肾脏近端小管受到损伤时从肾小管上皮细胞释放到尿液中，肾损伤后早期尿液NAG水平即升高。4)尿：肾损伤分子1(KIM-1)是一种跨膜糖蛋白，在正常的肾组织中不表达，肾脏发生损伤后，近端小管上皮细胞高表达。5)尿：白细胞介素-18(I1.-18)是一种促炎细胞因子，近端小管上皮细胞受到缺血损伤刺激后被激活并且分泌排泄到尿液中。6)尿：肝脏型脂肪酸结合蛋白(1.-FABP)当近端小管上皮细胞缺氧受损时，1.-FABP会通过肾小管分泌，与不饱和脂肪酸和脂质过氧化产物结合，参与尿液游离脂肪酸的重吸收，促进B氧化供能，减轻氧化应激损伤。7)尿：胰岛素样生长因子结合蛋白-7(IGFBP7)和基质金属蛋白酶组织抑制剂-2(TIMP-2)缺血性或毒性肾损伤后由肾小管上皮细胞分泌，与肾小管上皮细胞的损伤和修复有关。肾脏缺血或败血症时，肾小管上皮细胞的细胞周期阻滞于Gl期，而TIMP-2和IGFBP7在细胞损伤早期阶段都参与Gl期的细胞周期阻滞。表3.代表性血液/尿液生物学标志物在AKI的早期诊断、病情进展和预后的预测作用版物主要产生部位在人类AKl中的预测作用预测AKl肾损害进展/CRRT死亡肾脏恢复敏感性特异性CysC所有的有核细胞+NGA1.白细胞、亨利伴、集合管+NAG肾脏近端小管+KIM-1近端肾小管+1.-FABP肝细胞、近端肾小管+I1.-18单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞、肾脏远曲小管、连接小管、集合管+IGFBP-7TMP-2肾小管上皮细胞+与传统的肌酊、尿量等指标相比，新型血液/尿液标志物可实现AKI的早期诊断及干预，目前上述新型标志物均有成品试剂盒可用，但仅CysC和NGA1.能用于自动生化分析仪检测，其余标志物则只能通过板式化学发光法或E1.ISA等免疫学方法检测，其检测速度和便捷性均受制约。此外上述某单一指标的对AKI的诊断效能有限，需通过联合检测、建立标志物组合来提高预测的准确性，真正实现AKI的早期诊断。