临床抗凝药物种类、作用机制、作用靶点及不同情况下抗凝药物选择.docx

临床抗凝药物种类、作用机制、作用靶点及不同情况下抗凝药物选择抗凝药物种类、作用机制及作用靶点华法林I1.VD.IX、X间接Xa和发血M制剂台间0现剂融血阿利肝素低分子肝虐送肝登帔11.XX11比伐卢定阿加曲班抗凝药物的用法用量及注意事项为物名号初始28J邮母4-UJHflJlB会弓I先i脉给200OSoooU或80U(kgh).缰之以18U0gh)6h检初次APTT.使APrr缪）ffi筑值的1.52湘，起Hl1.用的期间震定期检测P1.T计数.如果持续滴注妗定后检测APTT1次/日PlJ计数榜>*<a的5度和四）出幽峥赫血栓的征象.应停用UFH改先通脉给予负荷剂量2000调节剂量在注射5000U.然后按250Ukg皮下注后的6&hW达用三厢素类抗对，q12h到水平三s外原用药<s逸皮下注射依活肝码打*期干累索1.WMH)这肝森皮下注射皮下注5；10OUg,q12三K1.0mgkg,q12h86Ukg.q12hgc0,1ml10kg.q12h100Ukg.q12或200Ukg,qd<50kgSO-100kg>100kg2g(kgmi11),峥脉泵人隼次刊不>18Omg电欠判三不>1710OU够次列量不>1800OU5.0mg,qd7Smglqd100mgqd中度胃功能不全，.家鼾；瞬率却S0mlm.11)目者剂口应该X半产出EFF全(MiM*率<30mlmi)禁用达杆娶辆监测APTT缰特在1530倍基或值"100S),叼*调整用K10g(kgmi11)Ccr>60m1.min:眠始剂量为好0.15-0.2mg(kgh);脉Ccr三30-60mlmi:起始剂监测APTr缰持在1525倍基线强购别O1mq3h);值入CCr<300mlmin时，起始制品分别为005mg(kghi表3口服抗凝药物的用法用量及注意事项町始剂量为13mg,考年.肝切畿受损.慢性心衰及离出In风险者,初蛤剂量还可以适当JM1.如需快速抗凝.与目易外抗*陋同时开始使用，康国自行5天以上5治疗开始给险应在S次服用2-3天后开妁隔日曲测INR,当INR达到目保范用(2.0-3.0)并维格2天以上,停用髓外Wt乳以后每偏右823次共1-2周，整定后监测次政逐渐3至4周一次.痴剂量时常由防施测华法林(VKA)利伐沙班15mg,2次d38后改为20mg,I)Rd一且发生产出血事件，应立即停药,可考虑给予口眼活性炭、疑血前面总合秘.新解源冻血浆SifiFVIlaW;Wmg.2次d7d,后改为5mg.阿派沙班三腐口戢抗2次/d对其海沙班及利伐泗5导致的刷危及生命的出口.可使用直接(DOACs)依度沙班BMi外抗凝至少Sd,60FI次/dXaJS邦洋性抑制剂Andexanetalfa;针对达比加器踪致的严服出肉.可以选捧特井性拮抗剂依达赛达比丽用陆外抗能至少SdlSomg.2次/d珠甲筑龄W注射不同情况下抗凝药物选择1.不同危险分层的抗凝药选择表4.血栓栓塞症危险分层表见险指花和评介早期尢1亡风眇休克或侬I分级邀影像学提小心脏相关或PESI>l右心功能不一b宾验车指你.局危÷(”÷(+尸中疝中-高危-双阳性中-低危-一个(或发有)阳性低危选界性检音;若检营.双阴性.表5.不同危险分层的抗凝药选择高危M立即峥豚蛤予UFH抗*!治疗(IA)推存予1.MWH或这肝矍班证治疗(IA)推荐可以利伐沙班(15mgbid.持续治疗3周后改为20mgqd)替代闽S外抗烈序中低危览堆生素K信抗剂治疗(IB)推荐可以达比加群(150mgbid,对于年龄>80岁或使用维拉伯米的愚者，荆晟为IlOmgbid)替代编牛素K拮抗剂治疗，联合厮外抗窥治疗(IB)2、妊娠期患者抗凝药物选择表6.妊娠期合并急性PTE的抗凝药物选择初始抗程苫选皮下注射1.MwH,并根携体重淘节判员分挽12h前停用1.MWH妊娠期间松议使用华法相横达肝要血DoACS缺乏相关证磨.注三可给予1.MWH也野判撕治伉INR达标后(2.0-3.0)停用1.MWH,单独使厂后用笔去林.抗凝疗程产后抗渣治疗至少缰持6周，母疗程不少于3个月.3.肝功能不全患者抗凝药物选择1)胃肠外抗凝药物：普通肝素应根据APTT调整剂量；低分子肝素谨慎使用，剂量需遵循个体化原则；磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班，均谨慎使用。2)口服抗凝药物：华法林应谨慎使用；新型口服抗凝药物的选择及用法见表7。表7肝功能异常患者新型口服抗凝药的选择触标(lMhA(5-6)CidW7-9)CMd-PbthCt>10!/)帽”HN日懒mutt献城miIH蝌陆帆mitKH女多施E*H1州酬妣mmms罄用4,肾功能异常患者抗凝药物选择1)胃肠外抗凝药物用法见表8o肺楠妹Cr150<S0M三OClJOYWMAmnCiCKJOmbmmIirti熟居MTT疝Xa因子根相Anr抗Xali子话ftAF4ftXaBfUrti血械mm幽胸慎1VTESft无耦量无薪!量2000IMfHIitVTEjftfifWil无解«100nAJJW故WtVTEite无SHM25S3%W少25%3强的H房VFESDt三Kt259S3%SJ达肝刑WEll防无航IM咻家VTEifte戏期a三ttVTESte戏H15咚轴次硬财ajCrCI<15m1.11n时不建议使用；b：使用磺达肛癸钠的患者.Cra为20<50m1.nm时建i义剂量谢格为1.5mg.每日1次；c：CrrlV20mImin的患者不建议使用磺达肝癸讷。2)口服抗凝药物：华法林应根据INR调整剂量。5、合并恶性肿瘤患者药物选择：长期抗凝推荐选择1.BIHo对于未合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，可考虑使用将依度沙班或利伐沙班作为低分子肝素的替代药物。而对于合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，使用DOACs增加患者出血风险，需谨慎使用。6.当患者存在血小板计数减少合并血栓1)当血小板计数50×1091.时，可全剂量使用抗凝药物；当血小板计数为2550X109/1.时，可考虑半量或足量给予抗凝药物联合血小板输注预防；当血小板计数V25X109/1.时，应避免使用抗凝药物。2)Hrr患者抗凝药物的选择：阿加曲班、比伐芦定、磺达肝癸钠、DOACso7对于抗磷脂抗体综合征患者，推荐服用维生素K拮抗剂无限期治疗。8.溶栓前后的抗凝药物选择：急性高危PTE,溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH。溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次APTT,当其水平正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。考虑到溶栓相关的出血风险，溶栓治疗结束后，可先应用UFH抗凝，然后再切换到1.MWH.磺达肝癸钠或利伐沙班等更为安全。应用抗凝药物其他注意事项1、需要补充：急性PTE是否要进行延展期抗凝治疗，需要动态评估，充分考虑延长抗凝疗程的获益/风险比，如果复发风险显著超过出血风险,则需延长抗凝治疗时间。在抗凝治疗期间出现PTE复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因,予进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，需积极寻找存在潜在的疾病。在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。2.PTE抗凝并发症及处理1）出血：基于出血的严重程度将活动性出血分为：大出血、临床相关性非大出血及小出血。对于大出血需要立刻停止应用抗凝药物，行补液输血支持，监测血常规、出凝血指标，并采取止血措施：包括对于局部出血进行加压包扎或者手术干预、全身使用新鲜血浆、凝血酶原复合物、重组Vll因子等来补充丢失的凝血因子以及使用抗凝药物的拮抗剂，如维生素K拮抗华法林、鱼精蛋白拮抗普通肝素或者低分子肝素。对于DOACs,由于其半衰期较短、代谢快、停药后抗凝作用消失快，一般无须使用特异性拮抗剂，仅在特殊严重出血情况使用，目前达比加群酯的拮抗剂依达赛珠单抗已经进入国内，Xa因子的拮抗剂尚未进入我国，但费用均较高。而临床相关的非大出血一般是降低抗凝药物剂量或者暂停抗凝药物，对症处理，观察出血情况的发展再决定后续处理方案。活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理。2）关于肝素诱导的血小板减少症（Hrr）：在普通肝素或者低分子肝素抗凝使用过程中会发生HIT,一般于应用肝素类药物5d后出现，因此，建议应在使用后的第35天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降超过30%50%,或血小板计数进行性下降至（8-10）×109/1.以下，应高度怀疑HITo首先立即停用普通肝素，必要时可使用鱼精蛋白中和，一般鱼精蛋白每注射1.01.5mg可中和1mg普通肝素；其次要改用不会引起HIT的抗凝药物。